动静脉内瘘和心脏

???? 在CNRDS的统计中，我国的血透患者在近年已经有相当大幅度的增加，2016年血液透析患者已经达到了44.7万人

???? 相对于其他血管通路，动静脉内瘘(AVF)在血透患者中的使用率仍为第一

???? ESRD患者中心血管并发症高发

???? 约50%ESRD患者的死因均与心血管疾病相关

???? 在血透患者中，众多因素可引起心血管疾病

???? AVF也是其中之一????

???? 透析AVF是由Brescia＆Cimino于1966年首次描述????

???? AVF为动脉和静脉的连接????

???? 血液从“高阻力”毛细血管床转移到“低阻力”静脉系统

???? 这就是为什么在AVF形成之后全身血管阻力(SVR)⬇的原因

???? 1972年，报道了两例心力衰竭的透析患者????

???? 该两例患者均有AVF，且在通过减少AVF流量后，均改善了心衰症状

???? 对于透析前CKD患者，在AVF创建之前和之后进行超声心动图检查的研究发现????

总结：AVF形成→SVR↓→BP↓→静脉回心血量↑→LVEDV↑→心输出量↑

???? 暂时手动阻断AVF血流可逆转AVF的血流动力学效应????

总结：阻断AVF血流→BP↑→心率↓→SNS活性↓→心输出量↓

???? 由手动阻断AVF血流引起的心动过缓称为“ Nicoladoni-Branham”征

    ???? 该征由两位学者分别在1875年和1890年提出

    ???? Nicoladoni-Branham sign的发生机制????

???? 对于透析前CKD患者的研究发现，在AVF形成3个月后LVH加重

总结：AVF流量↑&静脉回心血量↑→心输出量↑→左心室肥厚

???? 另一项研究显示AVF形成后，LVH↑，但该研究中的AVF流量与LV质量指数不相关????

可能是因为研究对象的AVF流量普遍较低，平均值为975毫升/分钟

???? LVH在CKD患者中的危害性

    ???? LVH在CKD患者中普遍存在，且与缺血性心脏病，心力衰竭和死亡相关

    ???? LVH在ESRD患者中的进展。与生存率显著有关????

???? 荟萃分析显示如进行干预导致LVH↓，并未改善死亡率????

但此荟萃分析中，干预措施中未包括减少AVF流量

???? 一项回顾性研究显示AVF创建后引起RV扩张和RV功能障碍????

???? RV的改变与死亡率增高相关????

???? 心力衰竭的发生机制????

???? 但也有患者发生心衰时，心输出量减少，是由于患者本省心肌储备率下降造成

???? AVF流量与高心输出量相关，但不是线性关系????

???? 当AVF流量>2L/min时，心输出量急剧增加????

???? AVF流量>2L/min时，特别是AVF流量/心脏输出比>0.2，与高输出心力衰竭风险增高明显相关????

???? 与下臂AVF相比，上臂AVF流量高，高输出量心衰更易发生????

???? 随AVF建成时间的变化，AVF对血液动力学和心脏的影响总结????

???? AVF和心脏并发症的平衡   

    ???? 与AVF相关的心脏并发症，高度依赖于AVF流量，也与患者本身心功能状况相关

    ???? 是否发展于心衰取决于患者心功能状态(即心肌贮备率)和AVF流量的平衡

    ???? 即使在低AVF流量时，心功能差的患者仍会发展为有症状的心衰

???? 与中央静脉血管通路(CVC)相比，AVF的心脏转归相对较好

???? 对于ESKD患者，血透可以有效的清除毒素，改善内环境紊乱

???? 然而AVF流量与心衰相关，特别在>2L/min时，心衰的风险明显增加

???? 因此，AVF和心脏的关系取决于????????????

Ref

1 2018 USRDS(United States Renal Data System) annual data report

2 Int J Cardiol. 2017 Apr 1;232:12-23

3 N Engl J Med. 1966 Nov 17;275(20):1089-92

4 Ann Intern Med. 1972 Aug;77(2):201-4

5 Am J Kidney Dis. 2002 Nov;40(5):974-82

6 Nephrol Dial Transplant. 2004 Jun;19(6):1606-12

7 Am J Kidney Dis. 2002 Oct;40(4):745-52

8 Am J Kidney Dis. 2016 Oct;68(4):554-563

9 Eur Heart J. 2017 Jun 21;38(24):1913-1923

10 J Vasc Access. Nov-Dec 2015;16(6):459-66

11 Nephrol Dial Transplant. 2008 Jan;23(1):282-7

12 J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):465-73

13 https://twitter.com/aishaikh/ status/1186390099178807296

by 肾世风云 · 钟钟