肝移植的麻醉管理（二）终末期肝病的病理生理

肝移植麻醉（一）

·1963年确定咪唑硫嘌呤和泼尼松应用于肾移植的有效性后不久，strazl博士实施了第一例人体肝移植。

·1979年 环孢霉素问世 

·1983年 国家卫生共识会议 宣布肝移植????阶段结束 使得肝移植跨入了新纪元

肝移植发展和跨学科团队合作密不可分

特殊挑战--专业团队--MDT

·适应症：失代偿肝硬化、恶性肿瘤、急性肝衰、代谢性疾病

·肝硬化晚期伴静脉曲张破裂出血的患者尽早行TIPS可使得1年生存率提高至86%

·在美国，慢性肝病和肝硬化是第五位死因

·肝衰竭出现威胁生命的并发症：肝性脑病、腹水、胃肠道出血或脓毒症

·趋势：恶性肿瘤和非酒精脂肪肝NASH比例仍在增加

·肝移植面临的主要问题是器官供体短缺，导致近10年每年几乎有12%患者在等待中死亡。

·复发感染和新移植肝衰会带来可怕的后果

·儿童肝移植适应症：胆汁瘀积性疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病和急性重型肝炎

肝移植麻醉（二）

肝硬化--慢性肝实质细胞炎症坏死--纤维化--血流受阻--门脉高压和门体分流

·重度门脉高压：门静脉和肝静脉之间的压差超过10-12mmHg--可出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

心血管并发症：

高心排、低阻力的高动力循环是终末期肝病的标志

患者的血容量增加储存在扩张的内脏血管床使得有效循环容量显著减少

R：门脉高压--舒血管因子生产大量增加--循环系统对交感刺激反应减弱--临床常需要增加缩血管药物的用量

·可能合并肝硬化性心肌病--易发生心力衰竭

·很大一部分合并自主神经功能不全，表现为发生血流动力学剧烈波动时心肌的变时功能不足以及对血流动力学反应不够。

·还有些会出现QT间期延长，给予延长QT药物时需谨慎。（笔记：胺碘酮、缩宫素、氟哌利多、昂丹）

·肝移植发生冠脉疾病的危险因素与其他患者相似，且NASH已成主要适应症，目前不清楚鉴别肝移植患者是否合并严重冠脉疾病的最佳检查方法。

·因此，当合并冠心病可能性较高时，应考虑冠脉造影。

肺部并发症

·50-70%慢性肝病患者有气短

·注意HPS--肝肺综合征 --进行性低氧血症

1⃣️门脉高压

2⃣️吸入空气时氧分压低于80 

3⃣️内血管舒张证据

·氧分压<50 预示死亡率升高

PPHTN--门脉性肺动脉高压--呼困、乏力、活动耐量受限

1⃣️门脉高压 

2⃣️平均肺动脉压>25  

3⃣️肺楔压<15 

4⃣️PVR>240 dyn.s.cm-5 或3 wood

·最佳筛查方法--TTE 三尖瓣返流速度评估右心室收缩压--估算肺动脉收缩压

·中重度pPHTN与死亡率相关

·扩肺血管药物：前列腺素（依前列醇）、磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）、内皮素抑制剂（波生坦）

·钙通道阻滞剂--禁止使用（肠系膜血管舒张--门脉高压进一步恶化）