胃大部分切除者低蛋白血症的饮食指导

2021-01-18 临床营养网

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

中国临床营养网（lcyycc）

作者介绍

魏帼

北京中医药大学东方医院营养科主治医师

《中国临床营养网》签约营养师

擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和妇女、儿童的营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。

文章首发于《医师在线》

已授权《中国临床营养网》转载

营养支持治疗对肿瘤患者十分重要，我们在临床上制定营养治疗方案时，通常要考虑到其所患的疾病、已经进行的治疗 (手术、放化疗等)和正在进行的治疗、预计要进行的治疗等因素。比如，我近期会诊的一例胃大部分切除患者，因为低蛋白血症，想要寻求营养治疗。主管医生和患者家属的主要诉求是想知道每日的蛋白粉是否应该加量。

病例情况

患者，男，74岁，身高175cm，体重55kg，近期体重下降不明显。10年前因胃癌行“胃大部分切除术”，目前患者进食量较少，每日3餐，以半流食(面条汤、米粥等)为主，每日补充蛋白粉2勺，约 20g。患者因出现肺部感染入院，入院前查白蛋白29g/L。

根据营养风险筛查2002(NRS2002)，这位患者近期有肺部感染，疾病评分为22分；计算体重指数(BMI)=17.9kg/m² ，小于18.5kg/m² ，营养评分为3分；年龄大于70岁，年龄评分为1分；总分6分，说明存在营养风险，需要营养支持治疗。

但是，营养支持治疗并不意味着就必须进食蛋白粉。首先，我们应计算患者目前每天的能量摄入，面条汤和米粥能提供的能量较少，再加上蛋白粉，全日总能量约700~900kcal。而综合患者的身高、体重、年龄和病情，给予25kcal/ kg的能量系数，按照公式“每天总能量= 标准体重×单位标准体重能量需要量” 计算其每天所需的能量应在(175-105) ×25=1750kcal。

由此可见，患者之所以出现白蛋白偏低，营养不良的问题，是因为总体能量摄入不足所致。此时若只考虑补充蛋白粉的话，并不能改变患者总体能量不足的问题，同时由于碳水化合物不足、总体能量不足，补充的蛋白粉也会因为需要优先供给能量而被白白浪费掉。此外，我们还要考虑到患者的肺部感染问题也和能量供给不足，导致免疫力下降有关。

（图片来源：www.pexels.com）

饮食干预建议

综上所述，并结合患者的日常饮食习惯和疾病特点，建议如下:

干稀分食 患者行胃大部分切除术已经10年，且目前没有进行任何的放疗、化疗，只是定期复查。所以，患者的饮食方案中其实并不需要特别注意癌症的问题。但是，由于他接受手术后胃的容积变小，在进食后会伴随出现腹胀、腹痛、呕吐和出汗的问题。询问得知，患者确实因为这些问题导致进食量越来越小，并对进食产生畏惧感，从而出现食欲下降的问题。

对此，我们应建议患者在进食时先吃较干的食物，然后在进餐前30分钟或餐后45分钟再进食液体食物或喝水，这可以减缓食物进入小肠的速度，从而减少上述情况的出现；同时也可以促进食物的消化和吸收。

针对本例患者，他还要改掉吃面条汤和米粥的习惯，适当进食一些米饭、炒菜类食物。患者和家属表示同意试试米饭和炒菜，之前喝面条汤和米粥是他们认为做完胃部手术后消化功能下降，而这些食物容易消化。但是，他们也对患者残存的胃是否可以消化相对干硬的米饭存在困惑，这就关系到进食方式和频率的问题。

少食多餐，细嚼慢咽 少食多餐可以在一定程度上减少每次进入胃内和肠道内的食物总量，这样既能防止不适感的出现，也能减轻胃肠的负担。细嚼慢咽，则使食物在口腔内充分咀嚼、搅拌，可使食物以食糜的方式进入胃肠内，更有利于胃肠对食物的消化吸收。这同时也增加了进餐次数，就算患者每次进食的食物较少，但从整体来看，其全天的能量摄入并不少，保证了能量的供给，营养自然就跟上来了。

注意体位由于患者手术后胃容量减少，幽门失去控制，所以应建议患者进餐后不要立刻躺卧，如果夜间不适感较强，除了提早晚餐时间之外，还可以在睡眠时采取抬高上半身约30°的斜卧方式，以缓解不适感。

低糖饮食摄入过高的精制糖或糖加工成的甜饮料会加重胃部不适，同时大量的糖进入肠道内，导致肠道吸收过快而激发胰岛素释放过量，很容易在餐后2小时左右出现低血糖的表现，这也是胃切除术后患者常见的不适症状。所以，减少精制糖的摄入，适当选用一些可溶性膳食纤维含量较高的杂粮饭、杂粮粥等，可延缓糖的吸收，避免出现继发性低血糖。

最后，我们还需要根据患者每日的进食量考虑是否增加肠内营养制剂来补充额外的营养。如果患者每日碳水化合物和脂肪的摄入量可以满足机体所需，那么可以单独进食蛋白粉来提高蛋白质的摄入量；但如果碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量均不足，还是选用营养素配比更合理的全营养制剂来补充营养，更为妥当。