你是否对病种分值也有这些“误解”？

我们都知道DIP实际上就是一种医保支付方式方法，医保拨给定点医疗机构多少钱要用这种新的方式来进行计算支付。由于我国参保范围之广，医保支付结果影响着医、保、患三方的利益，所以不管是参保人、医院还是医保方都需要了解医保是如何进行支付的。

DIP是如何进行支付？首先，DIP会规定一种不同出院病例的标化单位，利用其来实现医院医疗服务产出的评价与比较，从而形成支付的基础，这就是病种分值。那么病种分值作为支付的基础单位，它是如何计算出来呢？跟随小编一起往下深入学习吧~

一、病组分值≠支付标准

病种分值作为DIP支付的基础单位，很多朋友会片面的理解它就是DIP的支付标准，但事实上并不是这样。

首先，我们要理解什么是按病种分值付费？在国家发布的文件《按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称“技术规范”）对其有着明确的定义，我们可以分两个部分去理解。第一，按病种分值付费是基于一种叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）的分组方法建立的病种组合体系，再对病种分组体系赋值，并给与支付的一种支付方法。但是这还不能达到控费和合理补偿的目标，不是一种完整的支付模式。所以《技术规范》按病种分值付费定义的第二部分强调是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，医保部门根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。

我们可以狭义的理解为：按病种分值付费其实是结合了基于DIP的一种病种分组方法和区域点数法总额预算。DIP的病种分组方法是在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，是计算病组权值的依据；区域点数法总额预算是根据整个区域的整体预算来计算分值点值。医保部门是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。所以病种分值不等于DIP的支付标准！  

二、病种分值的概念

病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值。其中，资源消耗程度包括疾病的严重程度、疾病的疑难程度、治疗方式的复杂程度。疾病越严重、难度越大，消耗越多、分值越高。

三、病种分值的计算方法

01计算每个病种组合的平均费用

02计算本地所有出院病例的平均费用

03计算病种分值：某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值

计算公式：

病种分值（RWi）=第i类病种组合内病例的平均住院费用（mi）÷全部病例平均住院费用（M）

为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，mi以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2019年，则采用前三年历史数据，按照2016年：2017年：2018年=1:2:7的比例进行测算

应亚珍副院长曾在某次大会上举过一个例子，我们以急性阑尾炎为例，处于该病种组的病人因为接受不同的治疗手段，病种分值也截然不同。

第一种情况：该病种组采取的治疗方式为保守治疗，此时该病种组的平均住院费（mi）为4099元，全市急性阑尾炎的平均住院费用（M）为13385.13元，该病种组的分值RWi=4099/13385.13≈0.306；

第二种情况：该病种组采取的治疗方式为阑尾切除术，此时该病种组的平均住院费（mi）为9173元，与第一种情况计算方式一致，该病种组的分值RWi为0.685；

第三种情况：该病种组采取的治疗方式为经腹腔镜阑尾切除术,此时该病种组的平均住院费（mi）为13385元，同样的计算方式，计算出该病种组的分值RWi。为了方便大家更直观的了解，我们可以看下图：

图片来源：应亚珍 《DIP分值付费技术规范解读》

通过上述例子我们可以总结，按照区域医院前三年的病例平均住院费用1:2:7 的比例进行测算，使用“均值”测算病种分值。当医院实际住院费用高于均值时，医院的收入就有可能亏损；低于均值时，医院的收入就有可能获益。

四、资源消耗结构评价—病种分值的结构

我们都知道在医院资源消耗中药品与耗材占据非常大的比例。针对该部分，DIP基于病种分值的计算思路与方法，快速推广至细分的医药费用结构，形成针对每一病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进行结构评价。主要包括DIP 药品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），同样也是依据全样本数据病例平均药品和耗材费用测算。

计算公式：

药品分值（dRWi）=第i类病种组合内病例的平均药品费用（dmi）÷全部住院病例平均药品费用（dM）

耗材分值（cRWi）=第i类病种组合内病例的平均耗材费用（cmi）/全部住院病例平均耗材费用（cM）

同样我们通过一个具体的例子来理解，如下图：

图片来源：曹庄《按病种分值付费分值测算、监管、监测评价》

经过对比我们发现，在胸部食管恶性肿瘤的病组中采用保守内科治疗的病种组合中药品分值较高，采用食管癌根治术的耗材费用较高。  

医院DIP药品占比和DIP 耗材占比数值越高，医院获得的医保收入体现医疗服务价值的比例就越低；反之数值越低，医院获得的医保收入体现医疗服务价值的比例就越高。这将有助于医院加强病种成本管控，努力降低药占比和耗材比，向价值医疗转型。

五、病种分值的三种校正方法

从上述病种分值具体计算方法中，我们可以了解到在医疗服务价格尚未理顺、医疗服务行为尚存在一定程度扭曲的情况下，当采用的是平均住院费用前三年的数据 ，病种分值受历史数据所牵引，药品耗材占比大，这些都会导致病种分值离我们所希望的科学管理、合理诊疗下的数值难免会存在不同程度的偏差。因此，建立病种分值校正机制，对于规范和优化 DIP 标准尤为重要。

01.确定病种费用结构属性层次

具体方法：通过对全病种费用明细类别占比进行聚类，结合相同病种各类别的费用聚集性，确定病种属性分层。根据各地病种数据，可分为重点监控调整病种和稳定病种两大类。重点类别监控病种，主要为某一到两个费用类别决定医疗费用水平的病种，例如药品核心病种、耗材核心病种等。

校正目的：只有科学合理的确定出病种的属性分层，才能针对不同属性的病种制定出最合理的校正方式。一般来说，对于费用集中程度较好的重点类别监控病种，以及不同类别费用相对均衡的稳定病种，通过测算不同明细费用类别付费标准，最终结合明细类别权重等因素拟合形成校正后病种分值；对于费用离散度较高的重点类别监控病种，可结合临床路径，通过专家评议和医保医院协商沟通的方式校正病种分值。

02.专家评议和协商沟通

具体方法：建立专家评议和医保、医院之间的协商沟通机制，为费用离散度较高或本地重点监控病种制定合理的分值。

校正目的：促进按病种付费在推动学科发展建设、鼓励新技术应用发展、发挥医疗服务质量和价值评估等专业引导作用。

03.临床路径

具体方法：以诊疗方案和入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异较小为原则，选择不少于10%的付费病种，制定临床路径为依据的分值校正系统。

校正目的：充分发挥临床路径对病种分值的规范和引导作用，最终建立合理确定支付标准以及加强医保基金精细化管理能力。

以上就是本文关于DIP中病种分值的全部内容，各位老师是否对病种分值有了新的理解，欢迎大家在评论处积极探讨！

思考与延伸:

病种分值未针对不同级别的医疗机构在同一病种下的分值进行计算，为合理补偿各个等级医疗机构之间的成本差异，如何科学的设置医疗机构等级系数呢？

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1. 《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》

2. 应亚珍 《DIP分值付费技术规范解读》

3. 医学中文网 《按病种分值付费，是怎么计算的？》

4.曹庄《按病种分值付费分值测算、监管、监测评价》