医保局专项治理:医药机构欺诈骗保、过度滥用、不合理诊疗重点治

2021
01/18

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1月12日,国家医保局发布关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知(下称《通知》)。
《通知》强调,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。加强政策引导和部门联合执法,以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为,提高医疗机构精细化管理水平,确保医保基金安全、高效、合理使用。

倒查三年违规医疗费用
《通知》明确,全面覆盖。一是覆盖全国所有医保定点医疗机构;二是覆盖2018年1月1日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。这就意味着过往三年的纳入医保范围的医疗费用都要自查和检查,一旦发现不合规的费用,医疗机构要全部整改,足额退回。
“对症治理”五大类违规行为
针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
五大治理内容
(一)不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。
(二)串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。
(三)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。
(四)虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。
(五)其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。
治理时间表:10月底前自查整改,11月底前抽查复查,配合国家医保局飞行检查
通过定点医疗机构自查整改,医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施,强化医保基金监管工作合力,督促定点医疗机构健全内部医保管理制度,提升医保管理水平和风险防控能力,切实维护医保基金安全。
1、开展自查自纠。10月底前,各统筹区医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改,于自查整改结束前将违法违规所得足额退回,并深入剖析违法违规问题根源,明确整改措施、完成时限和责任人,将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。
2、开展抽查复查。各统筹地区医保部门联合卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况及疫情影响,合理安排时间,开展抽查复查,原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省级医保部门和卫生健康部门要加强统筹协调和督促检查,适时对本地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。
3、开展飞行检查。国家医保局和国家卫生健康委将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查,按要求提供有关资料。各省级医保部门和卫生健康部门要按照有关文件要求,认真复核飞行检查组移交的问题线索,依法依规做好后续处理工作。

医保基金有限性的矛盾日渐“凸显”,医保穿底风险大增。医疗行业即将迎来“救命钱”医保的“监管从严”的规范时代。医保基金监管涉及面广、利益链条长、多群体博弈,违法违规行为的背后已经形成一个牢固的利益相关群体。

规范使用医保基金,提高医保领域的违法违规成本,对规范医疗行为和就医行为能够起到重要的法律威慑力。医保导向“价值医疗”买单,向“过度医疗和无效医疗”说不,药品和耗材零加成,集中采购挤压了虚高定价的空间,医保DRGDIP支付制度改革发力等等措施,都确保医保基金安全、高效、合理使用。


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关键词:
医保局,医药,骗保,医保,医疗,基金,部门,机构

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