最新研究发现，IgA肾病，激素仍是最有效的治疗药物

最新研究发现，IgA肾病，激素仍是最有效的治疗药物

IgA肾病是我国最常见的一种肾小球肾炎，主要表现为蛋白尿、血尿和高血压，易发生肾衰竭，目前我国透析患者相当一部分是因为IgA肾病发展而来。

IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜，类似于“边防军”，司职人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道感染，人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。

感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法排出而沉积在肾小球的滤过膜，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时“误伤”了肾小球滤过膜，就形成IgA肾病。

反复呼吸道、肠道、尿道感染是IgA肾病的常见诱因，而自身免疫损伤是肾损害的主要机制。

IgA肾病好发于青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃肠炎后发病，典型的病史为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可出现腹痛，腰痛，肌肉痛或低热等，有时被误认为是尿路感染。

此外，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压，严重者可出现急性肾衰竭。

研究显示，在13519例肾脏疾病患者的肾活检中，IgA肾病占全部肾脏疾病的33.19%，约20%的IgA肾病患者在10年内发展为肾功能不全。大约20%~40%的患者进展至终末期肾病（尿毒症），相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭，对患者和社会造成了很大的负担，所以更要积极的治疗。

关于IgA肾病的治疗，现有的多个指南大同小异，都是结合尿蛋白定量和肾功能，给出如下的治疗建议：

1、肾功能正常的IgA肾病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，应该使用沙坦类或者普利类降压药。

这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用，是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。这两类药只能选择一种，目前不建议合用。

2、如果尿蛋白定量≥1.0g/d，而且肾功能正常的患者，沙坦类或者普利类降压药治疗3~6个月以上，尿蛋白仍未降至1g/d以下，应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上，使用糖皮质激素治疗。

3、如果尿蛋白定量超过1.0g/d，但是肾功能下降（肾小球滤过率＜60ml/min）的话，应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上，联合免疫抑制剂治疗，比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

但是，关于IgA肾病激素和免疫抑制剂的使用，目前也存在较大的争议。

德国32个肾脏中心开展的STOP-IgAN研究发现，相比沙坦类或者普利类降压药等支持治疗，激素和免疫抑制剂等免疫抑制治疗，确有较高的临床缓解率。但对肾功能差的患者，免疫治疗未带来额外收益，却引起了更多的感染和不良反应。

TESTING研究是一项由我国主导并与澳大利亚学者共同开展的研究。中期分析显示，糖皮质激素足量治疗可明显降低肾衰的风险，但因患者出现严重不良反应事件而提前终止了该研究。目前，小剂量糖皮质激素治疗的研究还在持续，结果值得期待。

因此，对于支持治疗后蛋白尿仍>1g/d的IgA肾病患者，如何平衡激素带来的收益以及潜在的风险仍值得深思。

2020年，最新发表了一项由意大利多个中心完成的一项研究结果[1]。

该研究收集了48个研究中心蛋白尿定量>1g/d、经肾活检证实的IgA肾病患者，共纳入947例病例。所有病例被分为三个组：第一组应用普利类或沙坦类降压药，第二组给予糖皮质激素6个月疗程，第三组给予糖皮质激素和免疫抑制剂，平均随访时间60个月。主要观察结果是肾脏硬终点：终末期肾病（尿毒症）、血肌酐倍增（肾小球滤过率下降超过40%）和尿蛋白。

结果发现：

1、未发生尿毒症和血肌酐倍增的比率：第2组（激素组）最高，第1组和第3组无差别，图1；

进一步分析发现，第2组有明确疗效者仅限于估算肾小球滤过率（eGFR）<50 ml/min的患者，而eGFR≥50 ml/min的患者仅观察到有好的趋势，图2；

2、在随访的前36个月，尿蛋白无效的比例第2组明显低于第1组和第3组，图3.

3、严重不良反应：三组患者在治疗前6个月内发生严重不良反应的比例分别为2%、7%和16%；发生严重不良反应必须退出治疗者三组分别为67%、21%和48%。在整个随访期间，3组每100例患者/年的严重不良事件数分别为1.9、2.7和2.5。

这项大型临床研究得出如下结论：

糖皮质激素在高危IgA肾病患者中的疗效明显优于支持治疗。

严重不良反应总的发生率较低，但糖皮质激素单独或联合免疫抑制剂治疗组相对较高。

IgA肾病在临床上表现出很强的异质性，不仅临床表现和病理改变不均一，对治疗的反应和预后也不相同。如果对这类差异的分子机制搞不清楚的话，临床试验很难发现试验药物反应的差异，即使通过不断扩大样本量得出的有效率，也可能对其中某类亚型患者的疗效较差。

总而言之，在还没有靶向治疗研究结果的当下，激素治疗仍是IgA肾病最有效的治疗药物。

参考文献：

LONG-TERM FOLLOW-UP OF IGA NEPHROPATHY PATIENTS AT HIGH RISK OF PROGRESSION ACCORDING TO THE THERAPEUTIC APPROACH EMPLOYED: A MULTICENTER RETROSPECTIVE STUDY OF 947 PATIENTS. June 2020Nephrology Dialysis Transplantation 35(Supplement3).