妊娠期系统性红斑狼疮治疗常用药物

     妊娠期系统性红斑狼疮(systemic lupuserythematosus,SLE)患者的诊治一直是临床医生的挑战，其诊断和治疗均很复杂。妊娠可增加系统性红斑狼疮(SLE)疾病活动度以及轻、中度疾病复发，主要表现为皮肤、关节和血液系统的受累。狼疮性肾炎（LN）和抗磷脂抗体（APL）是妊高征和先兆子痫的危险因素，可能导致不良的妊娠结局如流产、死产和早产。APL和LN也与低出生体重、胎儿宫内发育不良相关。胎儿先天心脏传导阻滞（CHB）是SLE妊娠的另一并发症，发生率约为2%-4.5%，与抗SSA/SSB抗体相关。 

      活动性SLE与妊娠结局不良相关,重视SLE患者妊娠期疾病控制,明确抗SLE药物在妊娠期的安全性极为重要。2016年英国风湿病学会( British Society for Rheu matology,Bsr)/英国风湿病卫生专业人员协会(British Health Professionals in Rheumatology, BHPR)指南推荐用药：

1、羟氯喹（HCQ）：

     羟氯喹是计划妊娠的风湿病孕妇可选择的治疗药物之一。羟氯喹已被证明可改善妊娠结局,并可能在预防子痫前期和心脏性新生儿SLE方面发挥作用,在怀孕期间使用绝对安全。若SLE患者已在服用羟氯喹,建议怀孕期间继续服用,若未服用羟氯喹,在无禁忌证的情况下建议开始服用，用药前后做眼底检查，以后每6-12个月复查眼底。

2、糖皮质激素：

      糖皮质激素是目前治疗妊娠合并系统性红斑狼疮的主要药物，泼尼松为临床常用糖皮质激素，该药物具有抗炎、抗过敏、非特异性抑制免疫、抗休克等功效，可改善免疫异常状况及系统性红斑狼疮病情，进而改善妊娠结局。目前相关研究提出泼尼松使用剂量≤15 mg/d 时可被胎盘灭活，用药安全性高，短期运用剂量≤30mg/d时不良反应也较小。

      含氟的糖皮质激素如地塞米松和倍他米松能透过胎盘进而影响胎儿的生长发育,不建议使用,但地塞米松可在妊娠后期促胎肺成熟时使用。当出现中、重度病情活动,在使用羟氯喹的基础上,可增加激素的剂量,通常为泼尼松0.5~1mg(kg.d)或联合免疫抑制剂。激素会增加妊娠期糖尿病、高血压及感染风险,因此不建议长期大剂量使用,应尽快减量至泼尼松≤15mg/d。

3、其他抗风湿药：

     根据2016年BSR/BHPR指南意见,妊娠期可使用的改善病情的抗风湿病药包括硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司,整个妊娠期可使用的硫唑嘌呤剂量不应超过2mg/(kgd),环孢素和他克莫司应使用最低有效剂量,而其他的抗风湿病药如环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、甲氨蝶呤在妊娠期是禁止使用的。当累及肾脏,尤其是V型LN,可使用环孢素,剂量为3~5mg/(kg.d),分2次口服，用药期间定期检测肝肾功能、血压，可以全孕期使用，具体需要风湿免疫科医生会诊确定。

    对于重型SLE,可使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射大剂量人免疫球蛋白。如果病情危重,危及母体安全,应尽早终止妊娠。

4、生物制剂：

     被批准用于SLE治疗的生物制剂为贝利木单克隆抗体,但其在孕期安全性的数据目前较少,除非获益大于潜在风险,否则建议在怀孕前停止使用[11]。而抗CD20单克隆抗体如利妥昔单克隆抗体,建议最好在受孕前6个月停止使用。利妥昔单克隆抗体在SLE中仍属于指征外应用，对于严重的狼疮性肾炎、血液系统受累及神经精神性狼疮，利妥昔单克隆抗体可作为二线用药。仅在严重的溶血性贫血和免疫性血小板减少中，利妥昔单克隆抗体可考虑作为一线治疗。

5、哺乳期治疗

     2016年EULAR推荐使用小剂量泼尼松、羟氯喹、非甾体类抗炎药、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司的SLE患者均可母乳喂养,而使用甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特的患者则不推荐哺乳。中国系统性红斑狼疮研究协作组建议服用泼尼松剂量>20mg/d或相当剂量者,服药4h内的乳汁需弃去并在服药4h后进行哺乳。 

6、其他治疗：

     SLE患者是并发子痫前期的高危人群孕,中期早期应用阿司匹林(75～100mg／d)以及补充钙剂 (至少1g/d)可以降低并发子痫前期的风险。孕期应用环孢素 、大剂量皮质醇类药物会增加并发子痫前期的风险。对于血清aPL阳性或狼疮抗凝物阳性的患者可于妊娠早期即开始应用阿司匹林，若合并妊娠早期流产、妊娠中晚期胎死宫内病史者，则推荐联合应用肝素，降低胎盘血栓形成风险。

参考文献（略）