常规全身麻醉中麻醉监测与临床常规监测的充分性比较——一项国际性、多中心、单盲随机对照试验

在这项国际性、多中心、单盲、随机、对照的试验中，与单纯标准监测相比，熵和SPI麻醉指导并没有减少术中麻醉不良事件。然而，AoA指导可减少丙泊酚的用量，缩短PACU麻醉苏醒时间和恢复时间。我们在AoA组中检测到更高次数的剂量调整。瑞芬太尼的用量和患者的PACU特征没有显著差异。据研究者所知，本研究代表了目前最大的基于麻醉深度和镇痛监测指导麻醉的临床试验。

我们的结果出乎意料，因为一项单中心试点研究报道了在耳鼻喉科患者中AoA组显著减少了高血压、低血压、心动过缓和体动等麻醉不良事件的发生。在多发创伤患者中也有类似的发现；虽然该研究中没有报告体动次数，但在麻醉深度监测指导下的患者芬太尼用量减少、血流动力学更稳定。由Bergmann等人进行的第三项试验并没有报道手术中SPI监测对不良事件的任何影响，但是瑞芬太尼和异丙酚的用量以及睁眼时间在门诊人群中减少了。在所有这些研究中，SE的水平或BIS保持在预定的目标范围内。这与我们的结果形成了对比，在我们的结果中，只有45%的平均值达到了预定范围。我们的研究结果强调了对于多中心随机临床研究的真实世界挑战，尽管有计划方案，但临床医生对最佳麻醉的看法可能使其难以遵守方案。例如，调整丙泊酚的给药，使其熵值保持在40以下，有助于麻醉的顺利进行。因此，虽然SPI反映了痛觉/抗痛觉平衡，但这一平衡随着外科刺激在不断变化，由于深度麻醉状态，这种监测所获得的潜在好处可能被忽视。

病人的术中体动可能被认为是麻醉不足的最明显迹象。最近的一项meta分析报告了针对术中事件镇痛指导的优势。在目前的试验中，我们无法检测到体动事件的差异，无论是轻微觉醒(如咀嚼或对抗呼吸机呼吸)还是更明显的体动反应。总的来说，研究报道在麻醉过程中体动的次数有很大的差异。Martinez等人报道了超过50%的患者在结肠镜检查的轻度镇静过程中有体动，使用心血管反射指数可以减少监测组的运动；Bergmann等人在对骨科门诊麻醉中使用SPI监测，没有记录到任何体动。在本试验中，体动的发生次数很低，每个中心患者的体动反生次数在0.1到0.5之间，在任何研究中心都没有发现组间的差异。少量的体动可能部分是由于观察到的深度催眠麻醉水平，显示为低熵读数，也有部分患者是根据该中心的标准使用部分神经肌肉阻滞。结果也与之前七氟醚/舒芬太尼麻醉期间的研究一致。

两组之间体动和其他不良事件的相似性的另一个可能的解释可能在于研究方案。我们决定在AoA组中使用一个固定的SPI目标范围，而不是额外包含值(Δ)的变化。在两项研究中，ΔSPI被证明是一个比单独SPI更好的运动预测指标。SPI是典型的平衡指数，伤害性刺激以及麻醉药和液体的药效动力学对其数值都有影响。SPI在对伤害性刺激的反应中升高，当刺激停止时降低。换句话说，即使在目标限制范围内，也应与手术刺激和其他混杂的因素相区分，例如使用副交感神经抑制剂等。

在AoA组的镇静催眠的诱导下，我们在较长的一段时间内没有达到目标熵值。尽管我们降低AoA组异丙酚的用量，但仍有较长时间的低熵值，这可能是由两个主要因素造成的。很可能是该指数对麻醉加深和过量麻醉(如丙泊酚)的反应过于缓慢。首先，当数值保持在预定义范围之外超过10min时，记录方案违背。在许多情况下，麻醉小组减少了丙泊酚的输注量来降低熵值，但这些反应太慢，不能及时增加熵值。因此，尽管AoA组的药物剂量调整比对照组多，但仍需要一种更持久的方案来达到目标范围。第二，丙泊酚血药浓度的安全下限较低，阻止了一些患者进一步减少剂量。虽然熵值往往过低，SPI更精确地保持在目标范围内。先前已经证明SPI应该是可靠的，不管熵的水平如何。因为研究方案包括了麻醉药物的剂量安全限制，当达到低限时，研究人员可能不愿意进一步减浅麻醉。因此，深度麻醉减少了记录到诸如体动或其他不良事件的可能性，可能影响我们的研究结果。在两组中使用严格的方案，特别是在对照组中避免过深麻醉，进行比较可能更有价值。相反，本研究的目的不包括记录对照组的状态熵和SPI值，这可能会对组间麻醉的实施提供进一步的见解。与以往的研究一样，我们的数据显示，麻醉深度监测减少了手术室的苏醒时间。在手术结束时，更严格的麻醉调整减浅麻醉，可能会导致更快的苏醒。在我们的研究中，AoA组患者睁眼的时间更短，苏醒和出室的时间也更快。这些影响可能带来了临床上最感兴趣的麻醉环境--高患者周转率。

在最近的一项meta分析中，并没有报道麻醉深度监测对术中知晓的益处。我们的研究也没有得出对术中知晓的差异。

在解释目前的结果时，必须考虑以下局限性。首先，患者维持在预先定义的状态熵范围内的时间相对较短。第二，两组中不良事件，尤其是体动都很少。我们纳入了相对年轻和健康的接受选择性手术的患者，在这些患者中，通过麻醉监测指导的效果可能比有更多共病的患者更小。第三，在麻醉诱导前，患者经常感到焦虑和不安，改变了麻醉前的基线，用此时记录的值来定义适当的HR和BP的范围，这个标准可能会将目标水平设定得相对较高。其次，未记录Trendelenburg体位或腹腔镜下气腹手术的应用，这可能会由于静脉回流的增加而对SPI值产生影响。最后，瑞芬太尼给药水平在诱导和开始手术之间没有变化，这可能略微增加了瑞芬太尼的总用量。

总之，目前的研究不能证实先前关于麻醉深度和痛觉监测在全静脉麻醉期间使用效果的结论，因为两组之间术中不良事件数量相似。AoA组丙泊酚用量较低，苏醒时间较短。我们的研究结果可能受到纳入低至中等风险的手术和患者这一试验设计的影响，也可能包括低频率的意外麻醉事件的影响。因此，这些发现不能常规推广应用到虚弱的患者、非常轻的(诊断性)甚至高风险的干预和/或手术。需要进行更多的研究，以找到用于AoA监测的最佳使用方法和最佳患者群体。