作者：富谷
来源：健康县域传媒
2018年11月，国家卫生健康委印发的《关于全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》中明确指出，到2020年末，要力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求，50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。
经过三年的能力建设与评审，2019年9月，国家卫生健康委官方公示了全国300家综合服务能力达标的县级医院名单，这是对县域基层医疗服务能力的肯定，也是强化县域基层争创“三级医院”的重要参考依据，为全国超10000家县级医院的未来发展明确了基本方向。
进入2020年后，创建地方样板，学习地方典型经验也成为优化县域基层医疗卫生结构体系的重要环节，但究竟为何选择这300家医院作为首批达标医院？有哪些评价标准？这些达标医院的县域就诊率是否已全部实现国家所倡导的“90%大病不出县”的要求？
基于以上一系列问题，《健康县域传媒》研究中心围绕“达标县医院的综合服务能力提升”，结合国家卫生健康委推出的11个典型医改省份，选取了县医院基本能力建设和县域人口结构与经济发展水平2个一级指标，11个二级指标，以此梳理出300家达标县医院的共性与差异，期望能够以此给各县域医院争创达标及未来发展提供一定的价值参考。
本文为四川省21家达标县医院的专题研究，作为全国县域数量最多的省，四川省共有184个区县市，二级以上医疗机构近1000家，省内各县域间的医疗服务能力差别较大，一方面有在省内排名第一，也是西部综合排名第一的简阳市人民医院，也有一大批刚刚脱贫的贫困县和基础薄弱的少数民族县。可以说，四川省的县域医疗服务能力发展模式和经验，对全国的县域医疗发展格局有着非常重要的影响力。
1.达标名单多出自各地方自行申报，在最终选取上也充分考虑区位等综合因素，意在缩小差距。
四川省分两批共计申报63家县医院，共有15家进入首批名单，通过率23.81%。另有6家为新增，表明达标医院的选取也在考虑区位均衡化问题，四川省形成的双层分布结构中，以环成都经济带为重点圈层，占比为10/21=47.62%。其次是外延百公里的第二层次，占比为7/21=33.33%。2.达标医院的资质和服务能力普遍较强。
其中，医院等级为“三乙”以上的有19家，床位、人才、学科、中心建设等方面组成的综合服务能力均有明显提升，形成了床位区间合理化，人才梯队分层化，学科创建高效化，中心建设同质化的区域现象。3.对常住人口的有效覆盖和服务半径外延成为医院发展的新路径。
在国家倡导的“大病不出县”的硬要求下，县医院一方面要对县域内常住人口实现更广度的覆盖，这需要加快下沉速度，一方面也要考虑增强人口流动性，通过提升服务能力，发展优势学科，使其吸引“外部流量”。4.正视人口老龄化问题，开展与之相匹配的价值医疗服务体系，成为下一阶段县级医院提质增效，打出差异化的关键所在。
首先看通过率。
为了更好的理解国家卫健委选取达标医院的标准和维度，《健康县域传媒》研究中心参考了国家卫健委分别在2015年1月和2019年6月，发布的《关于印发全面提升县级医院综合能力第一阶段县级医院名单的通知》和《关于印发全面提升县级医院综合能力第二阶段县级医院名单的通知》，从中找出四川省上报并获得批复的63家县级医院（第一批48家，第二批29家，其中，有14家医院重叠，第二批新增14家医院）。如下表所示，通过与进入首批的四川省21家达标医院进行比对时发现，
有15
家达标医院出自该《通知》，另有6家未在第一二阶段公示名单中，通过率为15/21=71.43%，放到整个申报数量中发现，通过率为15/63=23.81%。其次是区域分布情况。
21家达标医院的分布呈双层结构，第一层多集中于环成都经济带，直线距离百公里范围（德阳80公里，资阳100公里）。其中，成都市内有4家，资阳市内3家，德阳市内3家。第二层为四个方位的中心节点位置，其中，北面的绵阳市内2家，南面的乐山市内有2家，西面的凉山州有2家，东面的遂宁市有1家。为了全面了解达标县医院的共性特征，《健康县域传媒》研究中心
从医院等级、实际开放床位数、人才能力、省级重点专科数量、专科专病中心建设、县域内常住人口服务情况、GDP政府预算收入及医疗卫生健康支出、老龄化人口八个层面来详细论述。（一）医院等级：
如上表所示，首批达标的21家县医院中，三乙以上的医院有19家，占比90.48%。其中三甲4家，三乙15家。这进一步表明，四川省的医疗资源供给丰富，综合服务能力较强，且各区域分布发展相对均衡化。相较于4家三甲医院而言，达标对另外17家医院的实际价值更大，围绕达标的评审标准和维度做相关的提升与改进，将有利于其争创“三甲”目标。（二）实际床位数：以各医院官方公示的实际开放床位数为准，数据范围2019-2020年。
新医改以来，国家卫健委“三令五申”严控公立医院规模。此后，国务院办公厅也多次印发意见和通知，要求控制公立医院规模，对超出规模标准的公立医院逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的公立医院开展拆分试点。由国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》中提出要求，县级综合性医院适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。曾有专家建议三级医院适宜床位规模范围为600-1300张，以1100-1300张为佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。如上表所示，因夹江县人民医院未披露相关数据，故未将其纳入统计。21家达标县医院的实际开放床位数区间值为500-1600张之间，平均值为979张。其中的两个峰值为简阳市人民医院（最高值1600张）和邻水县人民医院（最低值580张），基本符合该原则。（三）人才能力：人才的结构层次是医院高质量发展的基础，但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。
剔除未披露数据的三台县人民医院和夹江县人民医院后，四川省19家达标医院的人才结构如表所示。在人员规模上，简阳市人民医院以2126名位居首位，其次是都江堰市人民医院和仁寿县人民医院。在副高级职称以上和研究生博士人数方面，江油市人民医院，都江堰市人民医院和简阳市人民医院位列前三，其中仅在副高级职称以上人数上，简阳市人民医院和江油市人民医院均有280人。占比分别为13.17%和25.45%。再看人员与床位之间的配比情况，国家卫健委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求：
1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；
2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6；
3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。如下表所示，因未能纳入护理人员与病区护士的具体数据，故不做说明，仅从相关卫技人员配置层面看，剔除三台县人民医院和夹江县人民医院后，达到1:1.3基本配比要求的医院有4家，分别是简阳市人民医院，什邡市人民医院，乐至县人民医院和仁寿县人民医院。低于该标准较多的是犍为县人民医院（1:0.59）。（四）省级重点专科数量：参照国家卫健委公布的《医疗机构诊疗科目名录》，县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室（具体如下表）。
医院发展靠学科，学科发展靠技术，因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。如下表所示，四川省21家达标县医院在临床科室和医技科室设置方面均齐备。其中，简阳市人民医院，都江堰市人民医院和绵竹市人民医院均有4个省级重点专科。从各家的重点学科目录看，较为分散，以同为一个地级市范围内的学科分布看，并无明显交叉，表明县医院开展学科建设也要考虑错位发展，尽量避免同质化竞争。（五）专科专病中心建设
2019年，国家卫健委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出，在地级市和县的区域内，要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心（站）与院内急诊的信息共享机制，力争到2020年，各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络，实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源，探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务，加强相关工作管理，保证医疗质量和安全。
如下表所示，21家达标县医院的五大中心建设进度中，简阳市人民医院、三台县人民医院、会理县人民医院、西昌市人民医院和仁寿县人民医院均已建成，其他17家的胸痛中心、卒中中心和创伤中心也已建成，其余中心也在积极创建中。（六）县域内常住人口服务情况
分两个方面来看：首先看常住人口，2019年，四川省常住人口达百万人以上的县（市、区）有12个，分别是：武侯区、双流区、金牛区、仁寿县、资中县、渠县、安岳县、中江县、简阳市、三台县、达川区、宣汉县。而此次21家达标医院所处的超百万县域有仁寿县、安岳县、中江县、三台县。其次是总诊疗人次。仅以纳入统计的15家达标医院公示数据进行分析可知，总诊疗人次超百万的有简阳市人民医院和仁寿县人民医院。有了县域常住人口和县医院总诊疗人次的相关数据，《健康县域传媒》研究中心试着计算出县域内的常住人口服务情况，计算公式为县域常住人口就诊服务=常住人口/总诊疗人次。如下表可知，总就诊服务大于常驻人口的医院有8家，分别是简阳市人民医院、彭州市人民医院、大邑县人民医院、绵竹市人民医院、江油市人民医院、会理县人民医院、乐至县人民医院和犍为县人民医院。这表明上述医院凭借较强的医疗服务能力，使其服务半径外延，就诊流动性较高。（七）GDP，政府预算收入以及医疗卫生健康支出
首先看GDP方面，经济水平的高低对于县级公立医院的发展起到至关重要的作用。如下图所示，在区位优势作用下，21个县域的经济发展水平在全省同县级中拥有较强实力，21个县域GDP总和达6935.64亿元，占全省的14.88%。同比增速方面，全省平均值为7.5%，彭州市、金堂县和大邑县呈双位数增长态势，而江油市、安岳县、会理县和仁寿县则低于该平均值，其中江油市呈负增长。再看政府一般公共预算收入和医卫支出方面的数据，从整体上看，医卫相关的公共支出一方面呈现总额稳中有降的趋势，一方面呈区域不平衡状态，其中以中江县和三台县为重点，医卫占额高企。对于县级公立医院的发展模式而言，“增医疗业务收入，降政府财政补助”成为新的趋势，这成为医院管理者的必修课。（八）老龄化人口：按照2010年我国人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。
对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。
如下表可知，2019年，四川全省的老龄人口量为1310.99万人，占常住人口（8375万人）的比重为15.65%。再对达标的21个县域进行数据统计后发现，仅有金堂县、会理县和西昌市低于该数值，与之相反的是，简阳市、乐至县和仁寿县的老龄化人口占比均高达20%以上。这进一步表明该县域潜在的老龄化问题日益凸显。这对于医保基金和医疗服务的供给而言，压力不小。为积极应对人口老龄化，四川省委、省政府印发的《四川省贯彻落实〈国家积极应对人口老龄化中长期规划〉实施方案》中指出，积极应对人口老龄化，要按照高质量发展要求，以供给侧结构性改革为主线，积极创新体制机制，走出一条四川特色应对人口老龄化道路。2019年9月，国家卫健委发布《关于印发达到县级医院综合服务能力推荐标准县医院名单的通知》不久，四川省卫健委、中共四川省委机构编制委员会办公室、四川省人力资源和社会保障厅等6部门联合印发了《四川省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案》，提出到2020年，初步建成整合型医疗卫生体系，提升资源利用效率，增强服务能力，实现县域就诊率力90%，基层门急诊人次和住院人次占比分别较试点前提升不少于5个百分点。《健康县域传媒》研究中心梳理发现，
该实施方案共选取了37个试点县，通过比对发现，与首批达标的21个县域无直接交叉，但与申报名单有较多重叠，这表明，四川省有意通过医共体建设加速促进上述县医院的能力达标。但这一实施方案得以稳步落实的基础仍是加强县级医院的龙头作用，
通过人才下沉、技术连接、专科共建等举措，持续加强牵头医院重点学科和专科专病建设，统筹发展医共体其他成员单位医疗技术，防止牵头医院一家独大造成新的发展不平衡。根据人口结构变化和群众疾病诊治需求，合理确定基层机构发展目标和能力标准，因地制宜差异化发展，满足常见病、多发病诊治服务需求。本专题的统计范围为四川省21家达标县医院所分布的11市21县（区/市），分别是简阳市、都江堰市、彭州市、金堂县、大邑县、什邡市、绵竹市、中江县、江油市、三台县、会理县、西昌市、射洪市、大竹县、隆昌市、乐至县、安岳县、犍为县、夹江县、仁寿县、邻水县。 本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下： 1.人口数据：常住人口、老龄人口，来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。 2.县域GDP数据：均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。 3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据：均来自于各县政府预决算2019-2020年度。 4.医院门诊量，床位数，人才数，重点专科四方面数据：均来自医院官方披露数据和政府档案。
责任编辑：王营
审核：汪言安
在中国医药卫生文化协会指导下，在改善医疗服务暨全国县级医院高质量发展联盟学术指导下，由《中国农村卫生事业管理》杂志和健康县域传媒共同主办的“县域健康大咖播”定于2021年1月17日15:00-17:20，组织一场主题为“零容忍！院感防控迎‘大考’”的线上直播。
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