白浪博士：如何帮助鉴别头颈部手术止血效果？

手术出血首要的因素是什么？是循环系统中的破口，有了破口，才会有出血。破口可以出现在各级血管上，那么，术中最常见的破口出现在哪？小静脉！当然了，大动脉和腔静脉会不会？极少数情况下会，这个咱不谈。中动脉、小动脉和中等静脉会不会？少数情况下也会，但一般术者会很小心预防并在看到后果断结扎。至于毛细血管网，遍布人体所有组织，如果正常，普通的手术操作不至于需要专门止血，量微而容易自行止血。那么经常看到的血不断涌出来但量又不是那么大，得拿电刀去烧灼一下的是什么？一般都是小静脉在出血。

第二因素呢？压力！一根水管如果有了破口，它漏水的速度和什么直接相关？当然是压力，循环也是如此。所以我们会在术中控制血压，会将术野尽可能放在最高位，以减少出血，即使出血了，也不会过于汹涌而难止住。

第三呢？流量！破口部位的压力决定了出血看上去有多“猛”，而局部循环量决定了能出多少血。

关于破口、压力和流量的论述纯属个人理解，没去看书哦，应该大差不差吧。

具体到头颈部手术，包括口腔颌面外科、耳鼻喉科手术、颈部各手术和脑外科手术，它们有一个共同特点，后面再说。

如果手术操作基本快完成了，术者止血操作也做过了，希望看看到底自己止血效果好不好，往往会请麻醉医生用升压药来提高血压，其实这个主要针对的不如说是针对小动脉的止血效果，因为它受血压提升结果受影响最大，如果结扎或烧灼效果不好，随着血压的提高倒是可能再次冲破破口而出血。我是建议：如果术中维持血压较低，比如80/45+，那么在这种时候使用升压药适当提升血压是应该的，如果本来血压就在100/60+，可能意义并没有那么大。曾经有个病例，穿刺中心静脉后，术中好好的，但术后回到ICU后，颈部明显肿大使气道堵塞严重，经切开止血后发现是一小动脉在飙血。究其原因，还是因为术中始终血压较低而术后血压恢复正常所致。

那么如何针对头颈部手术的小静脉出血呢？升压药和变动体位可以少量增加静脉压，但显然增加幅度不够，但它们共同的特点是静脉压都直接受上腔静脉压控制，并且都极易受胸内压影响，所以我推荐以手控麻醉机的呼吸囊方法为主：将APL阀转到20-25cm水平，开大新鲜气流量，然后手控挤捏呼吸囊到气道压力20+，并停顿一会，以利于术者观察术野。大家应该能够明白，这个道理在于通过增加肺内压胸内压，进而通过传导使静脉压力显著增加。

不过需要注意两点：1 如果患者处于低血容量，可能会导致回心血量进一步降低而减少心排。2 麻醉深度需要足够，要不然捏呼吸囊膨肺可能会导致呛咳。