医保的钱不能揩油

2021
01/18

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Frank诸任之
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先讲个小故事:

有个男孩问父亲:“爸爸,你工作怎么挣钱的?”

父亲笑着没有回答,让男孩到冰箱里去拿块生肉。男孩一脸狐疑地去拿来,没想到父亲让他再放回去。

父亲说:“你现在手上有什么?”

男孩说:“都是油。”

父亲说:“这就是我工作挣钱的方法。”

 

上万亿的医保资金绝对不是一个小数目,作为全民覆盖,保障基本医疗的保命钱,这钱怎么花、怎么管就是一个难题。且不说已经多次的药品集中招标采购,减少医保支出的部分,也不说已经开始的耗材集中招标采购,还会减少医保支出。近日,国家医保局联合国家卫生健康委发布《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》,通知决定2020年在全国开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。

 

其中以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为,提高医疗机构精细化管理水平,作为主要的三项任务。尤其本次检查不是“前瞻性”的,而是从2018年开始查。检查范围从2018年1月1日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

 

检查内容包括:(具体详情见官方网站信息)

(一)不合理收费问题。

(二)串换项目(药品)问题。

(三)不规范诊疗问题。

(四)虚构服务问题。

(五)其他违法违规问题。

 

作为监管措施,该通知提到:发现涉及其他领域的违法违规问题线索,要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门,积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制,努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构,可将相关问题线索移交同级纪检监察机关,按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

 

如果以上通知还只是针对“人和事”的话,那么另一个文件就是针对医疗机构的:《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》。

 

其中第四十三条规定:定点医疗机构有以下情形之一的,经办机构应解除医保协议,并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单:

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等,情节恶劣的;

(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;

(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;

(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

 

按照以上要求,公立医院如果出现骗保行为,那么还能是医保定点机构吗?

 

以上两个文件都是告诉医疗机构、医务人员,哪些不能做?2020年末,国家卫生健康委联合多个部委发文《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》,就是告诉各位哪些能做,以进一步建立合理就医秩序,规范医疗服务,促进合理检查。

 

《指导意见》从加强医疗管理、加强机制创新、加强监督管理、落实改革措施、加强统筹推进五个方面,对相关工作提出了具体要求。尤其是前面两条:

(一)加强医疗管理,进一步规范行为。强调医疗机构的主体责任,加强对医务人员的监督管理,发挥技术规范作用,并利用信息化手段,促进合理检查。加强医疗行为管理,对大型医用设备检查的管理、药师作用的充分发挥以及临床路径具体指标提出明确要求。

(二)加强机制创新,进一步促进资源共享。一是推进检查检验结果互认。明确互认机构范围、条件、诊疗项目(内容)及技术标准等,提出逐步实现区域内医疗机构间检查检验结果互认的目标要求。二是促进检查检验资料共享,探索设置区域医学影像、检验、病理等诊断中心。三是加快医疗联合体内结果互认,提出目标要求。

 

医保和患者之间,医保是供方,患者是需方,其中还有一个第三方:医疗机构。医疗机构既是患者的供方,又是医保的需方,在医保资金的使用上,需要有规范的指导,也需要有奖惩措施。不过医保作为资金的保管者,可能还需要引进第三方独立审计,才能更公正的评估资金使用情况。



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关键词:
医保,揩油,医疗,机构,协议,检查

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