青少年甲状腺癌的过度诊断

*华斌备注：我们前天发布了日本大阪大学医学部代谢医学系高野徹教授（Toru Takano）的2017年的文章《甲状腺癌的自然病史》。2020年高野徹发表的这篇《青少年甲状腺癌的过度诊断》的文章是那篇综述的延续。这两篇文章的写作背景是2011年福岛核电站事故后推出的一项针对福岛居民的福岛健康管理调查（ Fukushima Health Management Survey ，FHMS）研究项目。在分析相关的数据后，高野徹写了这篇文章发表在《欧洲甲状腺杂志》（Eur Thyroid J. 2020 May; 9(3): 124–131.）。文章的前半部分主要是数据介绍和机制分析，我摘译了文章的后一部分。

青少年甲状腺癌的过度诊断

大阪大学医学部代谢医学系 高野徹

【青少年甲状腺癌过度诊断的机制】

       过度诊断是指发现一种疾病，但这种疾病在患者一生中不会对患者造成任何伤害。根据尸检数据估计，青少年隐匿性甲状腺癌及其患病率在青春期后、30岁之前呈急剧上升趋势。另一方面，青少年临床可见甲状腺癌的患病率非常低，并且增长非常缓慢，直在40或50年纪达到高峰。因此，甲状腺癌的过度诊断很可能发生在青少年晚期至30岁早期的年轻一代人群。我们应该记住，基于上述考虑，超声检查对青少年小癌症的检测大多导致过度诊断，而不是早期诊断。

【基于超声的青少年甲状腺筛查的利弊】

      由于青少年甲状腺癌预后良好，超声筛查不太可能降低癌症相关死亡率。此外，尚不清楚早期超声检测是否可以通过防止局部或远处转移或降低复发率来提高生活质量。因此，很难确定基于超声的甲状腺筛查对年轻人的益处。

       超声甲状腺筛查的主要危害是过度诊断。过度诊断对年轻人造成的危害比老年人更为严重。虽然目前资料很少，但可以很容易推测，被污名化为甲状腺癌患者是对儿童和年轻成人最严重的威胁。人们把确诊为甲状腺癌的这些人视为“少年癌”患者。一般人对少年癌的看法是严重且致命的，但少年甲状腺癌其实恰恰是个罕见的例外。现实场景中，患有甲状腺癌的儿童和年轻成人很可能不得不作为带有威胁生命疾病的患者身份生活。 这种污名化可能会影响到到在他们的学校和工作生活中，甚至在他们选择配偶时，造成意想不到的障碍。事实上，日本福岛被诊断患有甲状腺癌的儿童及其父母最关心的问题并不是健康问题，而是他们的婚姻问题。

        当我们只关注健康问题时，年轻人甲状腺癌过度诊断的危害其实往往被低估了。甲状腺癌的过度诊断与儿童和年轻成人的人权密切相关。儿童和年轻成人患甲状腺癌可能在心理、社会和经济上的影响远远大于生理上。切尔诺贝利事故后被诊断患有甲状腺癌的儿童自杀未遂的风险很高，虽然很难断定切尔诺贝利自杀事件与甲状腺癌诊断有关；然而，不能排除它是一种促成性应激源的可能性。

        此外，儿童和年轻成人甲状腺癌患者，很难做到进行主动监测，而这种主动监测现在已经作为成人甲状腺微小乳头状癌的一种可以接受的建议替代手术治疗。就儿童而言，这样的监测可能会持续半个多世纪。患有甲状腺癌的儿童必须经历许多可能改变他们生活方式的生活事件，如进入大学、就业、结婚或怀孕。随着每一个生活事件，他们都会担心和质疑不切除甲状腺癌是否正确。这种长期的主动监视迫使孩子们背上沉重的负担。事实上，在福岛，大多数只有超声才能发现的儿童甲状腺小癌不得已接受了手术治疗。

        美国预防服务专责小组（US Preventive Services Task Force ）总结了基于超声的甲状腺筛查的优点和缺点，并得出结论，不建议对无症状的个体进行超声筛查，因为它弊大于利。考虑到以上讨论，这样的结论在孩子身上也是成立的。应避免超声对无症状儿童进行甲状腺筛查。一些国家和地区最近的指导方针提出了一致的结论，结论是：他们对超声筛查的益处没有信心，即使是在甲状腺高剂量辐射暴露后的儿童随访中。最近，国际癌症研究机构建议核电站事故后不要在进行人群甲状腺筛查，因为弊大于利。因此，FHMS（福岛健康管理调查 ）可能是最后一个甲状腺筛查项目，即使未来发生另一次核电站事故。

【甲状腺筛查项目的伦理问题】

       正如在韩国和美国发生的那样，过度诊断总是伴随着一些医学伦理问题。如上所述，甲状腺筛查对儿童来说可能弊大于利。福岛甲状腺筛查的目的是了解辐射对居民健康的影响，减少居民的焦虑。然而，两者都没有直接惠及作为甲状腺筛查目标的儿童。针对人类的医学研究必须遵循赫尔辛基宣言，并建议避免对受试者弊大于利的研究。因此，从伦理的角度来看，很难证明福岛目前的甲状腺筛查计划是合理的。

       此外，在学校上课期间进行的缺乏知情同意的检查，这可能被视为一种强制性检查，也可能违反《赫尔辛基宣言》。之所以会出现这些情况，是因为2011年FHMS开始实施甲状腺筛查时，人们普遍认为美国的甲状腺筛查不会对儿童造成伤害。然而，最近关于青少年甲状腺癌自然史的数据改变了这种乐观的观点。根据医学伦理，当地政府应重新考虑目前的状况，并对目前的协议进行适当的修改。

【结论】

       甲状腺癌的早期发现和早期治疗已经不是金科玉律了，甲状腺超声筛查不是无害的，反而对没有任何症状的儿童有害。在之前的一篇论文中，为了防止过度诊断的扩大，我提出了以下三种应对：第一，专家要公开自己诚实的观点，不要因为利益冲突造成任何误导；第二，居民要教育自己，避免恐惧和流行悖论的蔓延；第三，所有相关人员应优先保护儿童免受过度诊断对自身利益的伤害。我们应该毫不犹豫地继续讨论过度诊断，每个在福岛从事甲状腺筛查项目的人都应该记住，首要任务是保护儿童的健康和福利，而不是保护他/她自己的做法。

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