专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见 （2020版）（五）

我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

第二部分 1.术中管理

六、术中呼吸管理与肺功能保护策略

1.术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护：

对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护，这些措施包括：

（1）对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2~3周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲泼尼龙1~2 mg/kg 或者琥珀酸氢化可的松 100~200 mg，有效预防术中支气管痉挛发生；

（2）机械通气患者实施低潮气量+中度呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）策略，低潮气量为标准体重6~8 ml/kg［36‐37］；每小时给予连续3~5次的手控膨肺，注意低血容量、严重肺气肿或慢性阻塞性肺病患者实施肺复张策略期间，可能发生低血压。

       因此，应谨慎考虑肺复张策略的潜在风险，持续实时监测血流动力学和SpO2，并确保血流动力学稳定。在实施肺复张策略后，个体化调整PEEP水平，以避免肺泡过度扩张或塌陷；

（3）FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张；

（4）吸呼比例1∶2.0~2.5；

（5）术中实施 GDFT 联合预防性缩血管药物或者限制性液体管理方案；

（6）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF<50%）的患者，术中通过监测 SV 以及心输出量，维持其正常，以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿而严重损害肺通气/血流比值（V/Q），导致肺氧合恶化。

         老年肥胖患者，行俯卧位手术，术中气道压与腹内压存在密切联系，应采取悬空腹部、定期膨肺等措施，增加功能残气量，调整 V/Q 比值，改善通气，同时控制腹内压≤20 cmH2O，避免急性冠状动脉综合征的发生。

【推荐意见】 术中通气建议使用小潮气量通气：标准体重 6~8 ml/ kg，同时至少给予 5 cmH2OPEEP，谨慎考虑肺复张策略的潜在风险。

2.术中肺通气与换气功能监测：

气道压力、呼气末二氧化碳波形以及分压监测、吸气呼气流量环、配合肺部望触扣听诊等，可对围手术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。

肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。

衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数（PaO2/FiO2）、肺内分流量、死腔通气量等，但临床常用的指标为PaO2/FiO2，如果PaO2/FiO2<300 mmHg，应分别对患者的通气功能、肺血管阻力以及肺动脉压、心脏功能状态进行分析和处理。

【推荐意见】术中应常规监测和评估肺通气和换气功能，氧合指数下降时进行综合病因学判定。

七、术中体温监测与维护

老年患者术中极易发生低体温，会增加患者术后感染、静脉血栓、寒战、异体血输注、脓毒症、伤口感染的发生率，导致术后苏醒期和住院时间延迟，甚至导致远期肿瘤复发率升高。

术中建议常规进行体温监测，将体温维持在36 ℃以上，建议使用保温毯、热风机、液体加温仪等设备对患者进行保温。

【推荐意见】建议术中常规进行体温监测，建议使用保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持患者体温在36 ℃以上。

八、术中麻醉深度、脑氧供需平衡监测及干预

监测麻醉深度的神经电生理指标，如 BIS、Narcotrend 指数、听觉诱发电位（AEP）、熵、脑功能状态指数（CSI）等可以作为全麻意识状态或大脑功能状态的监测指标。

对于老年患者这一高危人群，强烈建议使用麻醉深度监测，特别是对于接受全凭静脉麻醉和神经肌肉阻滞剂的老年患者，以减少术中知晓的发生，避免镇静过深可能导致的围手术期血流动力学波动、术后苏醒延迟及术后并发症的增加，降低术后谵妄的发生及死亡率。

连续、局部近红外光谱rSO2监测可以判断围手术期脑氧供需平衡状况，该监测结果反映大脑前动脉和大脑中动脉供应脑组织70%静脉血的血氧饱和度。

如果 rSO2<60%，或者低于基线值 20% 提示脑缺血风险，应该进行积极干预。

提升血压对逆转rSO2 异常的效能可达 64%，而增加 PaCO2 对逆转rSO2 异常的效能可达 16%，其次可以通过提升FiO2、Hb水平，纠正大脑的氧供需失衡。

    维护围手术期脑氧供需平衡，有助于降低术后谵妄、认知功能障碍的发生率，并指导个体化的循环、呼吸、输血和血压管理。脆弱高危脑功能、高风险手术患者应该常规进行rSO2监测。

【推荐意见】建议常规监测麻醉深度，对于脆弱高危脑功能和高风险手术患者，如果具备条件，强烈建议实施连续rSO2监测及干预。

九、术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置

      老年患者因肝肾功能、神经肌肉功能减退，对肌肉松弛药代谢减慢，尽可能要以最少的剂量达到临床肌松的要求。应选用中、短效非去极化肌松药，有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能及时恢复，避免残余肌松导致的术后并发症。

      肝功能受损的老年患者应避免使用维库溴铵或罗库溴铵，并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物的敏感性增强；肾功能受损的老年患者应避免使用哌库溴铵；对于肝肾功能同时受损的老年患者可选用不经肝肾代谢的顺式阿曲库铵。

       老年患者极易出现肌松残余，如果没有拮抗的禁忌证，推荐静脉给予新斯的明 0.04~0.07 mg/kg+阿托品 0.020~0.035 mg/kg 拮抗。

        格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度，从难到易顺序为：格隆溴铵>阿托品>东莨菪碱>长托宁。

          因此，在条件允许的情况下，可首选格隆溴铵 10 μg/kg+新斯的明50 μg/kg 拮抗。对于易发生术后认知功能损害的高危患者需要考虑该特点。

         此外，现有研究提示，新斯的明和格隆溴铵增加术中心动过速和心动过缓的发生率，高龄、高危手术和房颤病史患者可能更易发生心血管并发症。

         因此建议在使用过程中密切监测患者生命体征，注意心率/心律的变化，对于高龄、高危手术（神经外科、血管外科）、房颤和术前并存哮喘或者冠心病等疾病的患者，如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强肌松状态监测，尽量使用非经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强麻醉后恢复室（PACU）对此类患者的监护和处置。

       术前并存陈旧性脑梗死的患者，如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物；如果实施喉罩置入，给予标准插管剂量的1/2~1/3肌松药物即可达到放置喉罩的需要。维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物，适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物维持足以抑制气管插管反应和呼吸中枢。除非外科的手术类型要求患者绝对制动。

       加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物，建议在定量肌松监测指导下使用非去极化肌松药和肌松拮抗药，能有效降低术后呼吸系统相关并发症，以及降低苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。

       使用舒更葡糖钠注射液可以迅速拮抗罗库溴铵或维库溴铵引起的不同程度的神经肌肉阻滞。针对术前合并气道高反应性、哮喘以及冠心病的老年患者，和使用常规拮抗药物相比，使用舒更葡糖钠能降低潜在心肺并发症风险，适宜老年患者拮抗深肌松。舒更葡糖钠用于器官功能正常的老年患者时不需要做剂量调整，对于有严重肝、肾功能损害的老年患者不推荐使用。

【推荐意见】 通过肌松监测指导老年患者个体化用药可避免肌松药过度使用。老年患者极易出现肌松残余，没有拮抗禁忌证时，可选择新斯的明+阿托品拮抗。采用罗库溴铵实施深肌松的手术（如二氧化碳气腹手术等），可以使用舒更葡糖钠拮抗深肌松。

十、全麻术中抗应激与抗炎管理

麻醉手术过程中，疼痛/创伤等伤害性刺激激惹中枢神经系统，以及中枢神经系统激惹相关的快反应系统和慢反应系统（神经内分泌反应），可能导致心、肺、肾、肠道等器官损伤。炎性因子的过度释放，会导致术后谵妄/认知功能障碍、慢性疼痛、血栓形成，甚至肿瘤转移加速等风险增加。

因此围手术期应该积极实施抗应激、抗炎管理，并优化麻醉方案，以减轻脏器功能的损害，防止机体内环境紊乱，促进术后快速康复。

（1）保证脏器氧供需平衡是基础，在大型手术中，联合使用乌司他丁、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物，可以减轻液体向组织间质转移，防止组织水肿，维护液体平衡。

（2）防止肠道微循环紊乱，避免术前长时间禁饮与灌肠处理，术前2 h推荐口服不超过400 ml的碳水化合物饮料。

（3）联合应用全麻和广义区域阻滞麻醉技术（硬膜外麻醉、外周神经阻滞、局部麻醉药伤口浸润），使用短效阿片类药物，有效管控急性疼痛应激。目前的研究发现，使用全麻复合外周神经阻滞或右美托咪啶，既可有效抗应激，又可降低阿片类药物用量，有利于实施低阿片麻醉维持方案，加速术后康复进程。

（4）采用充分抗应激状态下的循环管理策略，即联合实施 GDFT 治疗和预防性缩血管药物干预。对于危重手术患者，特别是冠状动脉粥样硬化的患者，GDFT管理和围手术期抗炎管理可以降低其术后心肌缺血、急性心肌梗死的发生率。

（5）建议控制围手术期血糖浓度<10.0 mmol/L，降低患者术后伤口感染等并发症发生率。

【推荐意见】 围手术期抗炎和抗应激追求个体化和准确性，应通过抗应激管理、抗炎管理、循环管理（GDFT联合预防性缩血管药物）、优化麻醉方法实施低阿片麻醉维持方案、控制急性疼痛、调控神经内分泌反应等措施，防止脏器功能应激性损害并维持内环境稳定，促进老年患者术后快速康复进程。