颅内血管狭窄——中风的原因

2021-01-15 常笑健康

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有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。

脑的血管犹如一棵参天大树里的树干、树枝、树梢，而脑细胞是树叶、花朵、种子。树干输送营养，树枝滋养树叶，树梢生花结果。

每天数万次心率健康、有序、平稳的波动，才能保证人体百亿脑细胞的氧气、养分和养料。

但我们的脑血管要比大树还要聪明，他们之间比树枝多了很多互相的代偿，也相互协助，协同 一起来供应所有的脑细胞 。

比如侧枝循环：

血管虽然丰富，但代偿也有极限。

颅内血管狭窄就是一个例子：

它犹如大树分级的枝干折断，导致一部分血管闭塞、狭窄。血液不能有效地达到远端血管的枝枝叉叉，树叶也不能得到营养。虽然缓慢闭塞的情况下有侧支血管和微血管代偿，但大脑代偿功能不全总会有缺血发生，脑梗死就这样发生了。

有高达46.6%的脑梗死或短暂性脑供血不足合并有颅内动脉的狭窄；

有颅内动脉狭窄的情况，其1年缺血性卒中复发率为5.99%，而且随着颅内动脉狭窄程度的增加，复发率也在增加。

今天我们讲的病例就是一个典型的颅内血管狭窄导致穿支血管病变，主人公是我们的尹奶奶。

尹奶奶今年76岁，已经进入暮年的奶奶平时生活很和谐，儿孙满堂，老伴陪在身边。但同时尹奶奶也被糖尿病、高血压等慢性疾病缠身。

2020年12月19日凌晨4点多，奶奶曾经起床上厕所当时就有 左侧肢体一过性乏力 ，但几分钟后就好了，奶奶以为是自己累了、乏了，回床上就继续睡觉了。等7点多再次起床的时候就怎么也起不了身，左侧手脚一点力气也没有，怎么用力都抬不起来，奶奶知道自己应该是得了脑中风，急忙叫醒老伴，把在楼下的女儿喊了上来。

奶奶被送到了当地医院。经过头颅MRI检查，明确为右侧外囊及半卵圆区脑梗死。

经过一系列检查，奶奶被确诊为 右侧大脑中动脉90%狭窄近闭塞 。

奶奶常年高血糖和高血压促发颅内血管狭窄的发生，大血管的逐渐狭窄，导致 血管上面穿支血管的急性闭塞 。

闭塞导致脑梗死，而脑梗死让奶奶的左手、左脚丧失了活动能力。经过近两周积极的抗血小板、抗凝、降脂等治疗，尹奶奶肢体无力症状有所减轻。相信在经过积极的康复治疗后，尹奶奶会再次下床行走，肢体肌力也会得到恢复。

尹奶奶的病例是一个典型的颅内动脉狭窄导致中风的病例。

我们来就尹奶奶的病例，了解下颅内动脉狭窄。

1、颅内动脉结构特点

（1）颅内动脉因走形比较曲折，所以容易出现血管动脉硬化发生。

（2）颅内血管的动脉壁比颅外段薄，所以缺乏弹性。

（3）颅内血管外面是脑脊液，其周围没有组织包绕。

（4）颅内动脉血管会发出诸多穿支血管，其侧枝循环没有大血管间完善。

2、动脉狭窄如何导致脑梗死

常见的类型包括：

（1）动脉到动脉的栓塞。

（2）板块导致穿支病变，尹奶奶的类型。

（3）原位动脉斑块导致的狭窄或血栓形成。

（4）血流低灌注损伤。

（5）复合型。

3、影像诊断方法

（1）超声学 TCD是一种诊断颅内外血管闭塞性疾病的超声检查技术，目前已经广泛应用于临床。其诊断大脑中动脉狭窄的特异性、敏感性分别为82.7%、91.4%。

TCD的操作技术比较简单，但对超声操作者的依赖性非常强，技术较差者会造成漏诊、误诊和定位不准确。

（2）MRA、CTA和DSA目前已经广泛的应用于颅内血管动脉粥样硬化的诊断。研究显示MRA与DSA对比，其颅内动脉粥样硬化的诊断符合率为83.5％，针对血管狭窄诊断的金标准依然是DSA。

DSA可非常清晰的显示颅脑内各个动脉血管的分支，其病变血管的狭窄和闭塞程度，也可以更加直观的了解血流动力学改变和病变血管远端侧支血液代偿的情况。

4、治疗

要针对病人病情进行综合评估，包括：病人的症状、体征、发生卒中时候的病例特点；DSA血管造影代偿情况；脑血流的灌注情况；高分辨率核磁等等，最后给予治疗方案。

（1）双联抗血小板治疗，较阿司匹林单血小板治疗有获益，且未显著增加出血事件。

（2）对卒中急性期及反复发作性卒中可应用低分子肝素抗凝或新型口服抗凝药物进行治疗。

（3）他汀类药物可以有效地预防缺血性脑卒中的复发风险，它可以稳定板块甚至逆转斑块。

（4）血压控制需要综合评定血管情况。若颅内狭窄超过90%，且其他血管代偿较差。血压的控制需要谨慎， 降得太快或太低，都会导致低灌注的发生 。

写在最后——

尹奶奶脑梗死原因，最后在住院的综合评定下，诊断较为清楚，在院治疗也有效，拟定了出院后的服药方案。

经过2周的抗栓+抗凝+降脂的治疗，尹奶奶终于可以下床搀扶行走。相信在后期卒中康复的帮助下，尹奶奶肢体无力终究会恢复如初。

幸福生活也会和以前一样“儿孙满堂、老伴陪伴”。

作者介绍

武玉军主治医师

解放军第905医院神经内科

章悦主治医师

复旦大学附属华山医院神经内科

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