区域麻醉和急性疼痛管理的进展

2021-01-15 古麻今醉

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编译：罗露；审校：张军，缪长虹

近几十年，区域麻醉取得了令人兴奋的进步。超声引导下神经阻滞技术因其疗效好、操作简便和安全性，已成为区域麻醉金标准。超声的使用大大提高了区域麻醉在围术期的安全性和有效率，且越来越多的证据表明，区域麻醉技术可使患者显著获益，包括肿瘤复发率和持续的术后镇痛。此外，超声引导也为改进现有区域阻滞的技术和开发新的区域麻醉技术提供了保障。特别是筋膜平面阻滞的出现，进一步拓宽了区域麻醉在胸腹部疼痛治疗中的应用。如何最好地延长区域麻醉的疗效，以最大限度地增加其益处，同时避免不必要的伤害，仍然是目前面临的挑战。为避免围术期阿片类药物的不必要使用，人们越来越认识到区域麻醉在多模式麻醉镇痛策略中的关键作用。2020年，E.Albrecht等人在《Anaesthesia》杂志上发表了一篇名为《Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review》的综述，系统总结了区域阻滞在围术期的应用优势。现简单介绍如下：

1. 急性疼痛之外的适应症

围术期区域麻醉的潜在益处不仅是缓解急性疼痛。回顾性研究表明，区域麻醉可减少全髋或全膝关节置换术患者的死亡率、主要并发症(如肺部并发症)和住院时间等。区域麻醉已被提倡用于肿瘤外科手术，可通过抑制肿瘤细胞种植和生长、抑制围术期炎症反应、保护机体免疫功能来降低肿瘤复发的风险。此外，局部麻醉剂可直接导致肿瘤细胞凋亡，并通过减少阿片类药物的使用间接降低肿瘤转移概率。尽管在大型前瞻性随机研究完成之前，临床上的有益证据尚不明确，但考虑到增强患者舒适性和促进康复的优势以及尚无导致肿瘤复发相关证据，区域麻醉仍值得临床大力推广。区域麻醉还可降低持续性术后疼痛的风险。术前而非术后区域麻醉，并与其它围术期多模式镇痛策略相结合，可获得治疗急性疼痛和术后慢性疼痛的最佳疗效。这表明整合区域麻醉和全身麻醉的重要性，而不是将其视为“非此即彼”的选择。

2. 安全性和技术性能的进步

采用超声引导作为金标准有助于保障区域麻醉的安全性，显著降低了周围神经阻滞后发生局麻药全身毒性的风险。

超声引导对区域麻醉后神经系统并发症风险的影响尚无定论；然而考虑到多因素病因和围术期周围神经损伤的发生率相对较低，这一点不足为奇。超声引导增加了对神经及其周围组织的微结构的了解以及对针尖位置和相对于神经注射的选择性。

由于起效快、持续时间长的优点，近年来一些研究者主张“丛内”注射，特别是锁骨上臂丛神经的注射。理论上讲，神经丛内局麻药注射可能比神经旁注射起效时间更快和阻滞强度更强（图1）。然而，准确的针尖定位、足够的超声图像质量和声纳解剖学的挑战使得难以确保操作过程中不会损伤神经。且“丛内”仅是锁骨上臂丛神经超声成像解剖结构的模糊术语（图2），超声下通常难以分辨神经内膜、神经外膜或单个神经束之间的界限。一项超过250名患者的病例报道显示，尽管使用超声引导，接受斜角肌间或锁骨上臂丛神经阻滞的患者中超过六分之一的患者发生了意外的神经损伤。还应注意的是，虽然神经内注射（临床定义为超声可见的神经注射）在单一的周围神经如坐骨神经和正中神经，神经束内破裂的风险较低，但此研究结论不能推广至结构复杂的神经，如臂丛。究其原因，可能是结构复杂的神经周围的结缔组织与神经组织相似，显像率较低。

因此，意外小剂量神经内注射，很少导致显著的神经功能损伤。但无论术后神经损伤的风险多么小，为追求神经内注射的益处，尚不值得冒术后长期神经功能损伤的风险。相反，人们一直在寻求更安全的区域麻醉技术（将针头或导管尖端置于远离靶神经的地方，或者减少穿针次数），且不影响临床阻滞效果。

图1 神经基本结构。

图2 臂丛的组织学横切面。

3. 筋膜平面阻滞

区域麻醉技术逐渐流行，其方法扩大到将局麻药注射到筋膜平面，而不是直接注射到分散的神经周围。作为胸段硬膜外和椎旁阻滞更简单安全的替代方案，目前发现筋膜平面阻滞特别适用于躯干镇痛。腹横肌平面（TAP）是最早进入主流实践的，最初是一种表面标志性引导技术，后来发展成现在所知的侧位超声引导TAP阻滞。随着对腹壁解剖和神经支配了解不断深入，超声引导下TAP阻滞逐渐发展，包括肋下和后位TAP阻滞。TAP的实际注射部位决定了腹壁覆盖面积，因此TAP阻滞的临床适应症和预期疗效将取决于所采用的具体的手术治疗方式。虽然TAP阻滞难以取代胸段硬膜外麻醉对于腹部大手术的镇痛作用，但证据表明TAP阻滞仍具有一定的镇痛疗效，副作用少，尤其适用低血压患者。然而，TAP阻滞可能很快就会被其他超声引导下筋膜平面技术所取代，如腹直肌鞘、竖脊肌平面（ESP）和腰方肌（QL）阻滞。

QL阻滞是由椎旁阻滞演变而来，包括侧路、后路、前、肋下和髂上入路。TAP阻滞的靶点是腹横肌和腹内斜肌之间的胸腹神经分支，QL阻滞则通过注射物扩散到胸椎旁间隙来起作用。目前尚不清楚不同QL阻滞入路之间是否存在实质性临床差异，但尸检表明腰方肌周围不同的注射部位确实会导致不同的注射扩散模式。早期研究表明，QL阻滞在下腹部手术如剖腹产或泌尿外科中提供了有效的镇痛。

用于胸部镇痛的几种筋膜平面阻滞技术包括胸神经（Pecs）1和2、前锯肌平面和胸骨旁阻滞。Pecs-2和前锯肌平面阻滞在乳腺手术中提供了有效的镇痛作用，最近的研究进展显示椎旁筋膜平面阻滞，如ESP、椎板阻滞和正中横突至胸膜（MTP）阻滞。通过将局麻药注射到邻近椎骨的肌筋膜平面（分别是ESP阻滞和椎板后横突或椎板阻滞），而不是直接注入椎旁间隙。然而，它们的镇痛机理至少有一部分是由于扩散到椎体旁或硬膜外间隙，因此被定义为“近椎旁”。虽然椎旁阻滞最初用于胸椎镇痛，但几乎在任何椎体水平上都可对相关的脊神经进行靶向阻滞。特别是ESP阻滞已被用于通过在T8–10水平注射来提供腹部镇痛，且也有报告表明它用于治疗胸椎或腰椎高位的肩痛和髋关节或大腿疼痛。

这些阻滞引发了胸腹部区域麻醉研究的新热潮。其优势不仅在于明显的临床疗效，还在于操作相对简单和安全，特别是针尖离胸膜和脊髓较远。这使得区域麻醉的应用于心脏手术和肝移植手术，但由于此类手术对凝血异常的关注导致应用受限。椎旁阻滞，如ESP阻滞或胸腰椎间平面阻滞，也能有效地阻断脊神经背支，使其在胸腰椎手术中得到应用。未来仍需要更多的研究来充分确定椎旁和筋膜平面阻滞在临床实践中的作用，目前证据表明，筋膜平面阻滞的作用仅为镇痛，不能满足外科手术的麻醉需求。

4. 持续时间：急性疼痛管理对区域麻醉的挑战

区域麻醉在急性疼痛治疗中最大的局限性在于单次注射持续时间有限。有效镇痛的持续时间取决于局部麻醉剂的类型、体积、浓度以及患者因素；但一般很少持续超过16小时。在预计会产生中重度术后疼痛的手术中，会导致疼痛反弹。术后剧烈疼痛的延迟发作在门诊手术中尤为突出，并且会显著增加出院后医疗护理的需要。目前患者通常倾向选择进行区域麻醉，以在术后即刻恢复和减少阿片类药物使用，但如何优化镇痛体验仍然是一个有待解决的挑战。目前解决方案是通过在单次注射技术中使用辅助物或缓释局麻药，或通过使用连续导管技术来延长区域麻醉的持续时间（表1）。

表1 不同方法延长镇痛持续时间的方法总结

4.1延长局麻药效果的辅助药物

许多不同的药物与局麻药相结合可延长局麻药的作用时间（表2）。肾上腺素作为常见的添加剂，可减少局麻药入血，减少局麻药全身吸收，但只延长约1小时的镇痛时间。丁丙诺啡在神经周围的剂量为100-300 µg时，镇痛时间延长8.6小时，但术后恶心呕吐的发生率增加5倍。α-2受体激动剂，如可乐定150 µg和右美托咪定50-60 µg，延长平均镇痛时间分别为2小时和6小时，但可能导致镇静、低血压和心动过缓。

地塞米松已得到广泛研究，其剂量范围为1至8 mg，大于4 mg时存在剂量-反应关系，在此范围内平均镇痛时间延长8小时。值得注意的是，由于地塞米松导致局部pH值升高与罗哌卡因的碱性溶液不相容，两者配伍15分钟后会导致结晶；而选用布比卡因则能避免该现象。因此，尽管现有文献支持地塞米松用于周围神经阻滞的安全性，但上述药物（肾上腺素除外）的神经周围注射依旧是超出适应症的给药途径。静脉注射地塞米松0.1mg/kg是神经周围给药的替代选择；但静脉注射延长镇痛时间的效果稍差，且会使糖尿病和非糖尿病患者的血糖水平平均升高1.5 mmol/l，峰值效应出现在给药后4小时。最近一项研究显示，静脉注射地塞米松0.1mg/kg和右美托咪定1ug/kg用于肩胛间臂丛神经阻滞后，肩关节镜检查后镇痛持续时间从10.9小时显著增加到66.3小时。然而还需要进一步的研究来确定静脉注射和神经周围辅剂的其它组合是否可以延长局部麻醉的阻滞效果，同时避免药物的不良反应。

表2 不同神经周围辅剂的特点

4.2 局部麻醉药缓释制剂

布比卡因脂质体是目前唯一一种商用的局部麻醉药缓释制剂。FDA已批准其临床应用的范围仅限于手术部位的局部浸润、TAP和肌间沟的臂丛神经阻滞。关于其在手术部位浸润中的应用，与安慰剂相比，布比卡因脂质体具有更好的镇痛效果，但没有足够的证据证明其优于普通布比卡因制剂或其它区域的浸润麻醉技术。布比卡因脂质体在周围神经阻滞中的作用尚不明确。此外，与安慰剂溶液相比，给予布比卡因脂质体的全膝关节置换术患者在接受股神经阻滞后，静息疼痛评分降低时间仅维持至术后24小时。然而布比卡因脂质体的价格是普通布比卡因的200倍，因此，在推荐使用之前，还需要进一步的药物对照试验，包括使用上述辅助药物作为对照研究。

4.3 连续导管技术

与单次区域麻醉相同，连续导管技术同样可在超声引导下进行置管，并且在阻滞持续时间和镇痛强度方面更灵活可控。连续导管技术可提供更佳的镇痛体验和避免疼痛反跳，但该技术决并非完美的解决方案。连续导管技术操作更复杂，护理要求也更高。患者可能会因长时间神经传导阻滞而出现不良反应，且有感染和导管夹闭等风险。目前程序间歇给药是否优于连续输注方案的研究尚无定论，可能任何优势仅只适用于某一区域麻醉技术。应根据患者因素、手术部位和手术类型、预期术后疼痛以及当地医疗资源来决定是否植入神经周围导管。在许多情况下，特别是日间手术中，更简单的策略可能是使用辅助药物和多模式镇痛方案进行单次区域麻醉技术。

“论肿道麻”点评

超声引导下区域麻醉技术被引入临床已近20年，不仅已得到广泛普及应用，而且对周围神经阻滞核心技术的理解得以巩固。目前我们正处于一个改进和创新的时代，有望扩大区域麻醉的应用范围。挑战之一是确保新技术来保证区域麻醉的不断创新，并在急性疼痛治疗的有效性和安全性方面发挥具体优势。

长期以来，术中阿片类药物的使用一直是“平衡麻醉”的一部分，用以减轻术中及术后疼痛。人们逐渐认识到，阿片类药物并非在所有情况下都必不可少。最近的一项荟萃分析显示，与传统的阿片类药物治疗方案相比，无阿片类药物麻醉后第一个24小时疼痛评分相似，但术后恶心呕吐发生率下降20%。围术期阿片类药物还与呼吸抑制、苏醒恢复质量下降、PACU和住院时间延长和医疗费用增加有关。

当然，我们还需注意到医疗行为在两极之间摇摆的倾向。不惜一切代价过度追求无阿片类麻醉策略可能是不合理的，术中麻醉管理应在镇痛镇静和肌松下结合抗伤害作用，以求最大的临床获益。

随着临床技术发展和药理学的进步，区域麻醉的有效性和安全性得到了显著提高。将超声引导作为金标准是区域麻醉的关键；然而，它仍然是一项必须通过培训和临床实践获得的技能。筋膜平面阻滞的发展拓展了区域麻醉的应用范围，但仍需要更多的研究来阐明其在围术期疼痛管理中的作用。为延长区域麻醉的持续时间而不断增加的辅助剂使用，为临床医生提供了一种替代连续导管技术以改善术后疼痛体验的简易方法。区域麻醉在围术期护理和急性疼痛管理中的作用越来越重要，仍需进一步充分发掘其潜在优势，以更好地造福患者。

编译：罗露

审校：张军，缪长虹

原始文献：Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review. Albrecht E, Chin KJ. Anaesthesia. 2020 Jan;75 Suppl 1:e101-e110. doi: 10.1111/anae.14868.