基于医保电子凭证的互联网慢病续方系统的设计与实现

2021
01/14

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通过融合互联网线上诊室与院内医生工作站系统,建立针对慢病续方的一体化线上诊疗服务模式。

设计一种便捷的医保慢病患者线上续方的互联网服务模式。通过对接医保电子凭证,实现患者医保身份识别、在线处方审核;对接医保平台,实现在线结算、线上处方流转;药店和物流与医保平台对接实现处方接单和药品配送到家;通过融合互联网线上诊室与院内医生工作站系统,建立针对慢病续方的一体化线上诊疗服务模式。优化了医保患者互联网续方流程,简化了医患操作环节,提高了医生线上接诊效率,实现了医院对线上线下诊疗行为的统一监管,降低了患者线下就医交叉感染的风险。

背景

政策依据 2020年2月4日,国家卫生健康委发出《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》,要求充分发挥互联网医院、互联网诊疗的优势,鼓励在线开展部分常见病、慢性病复诊及药品配送服务,降低患者线下就诊交叉感染风险。

2020年2月28日,国家医保局、国家卫生健康委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》。将“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付,鼓励提供“不见面”购药服务,探索推进定点零售药店配药直接结算和配送。

医保电子凭证 2019年11月24日,国家医保局在济南正式首发医保电子凭证,标志着医保接入互联网医疗有了全国统一的标准体系。济南市作为全国首批医保电子凭证的试点地区,依托凭证实现了线下扫码购药和就医。医保电子凭证是医保平台中参保人的唯一标识,是打通医保线上服务的金钥匙。

总体设计

系统构架 互联网慢病续方系统对内接入医院合理用药、在线审核、医保结算等系统;对外基于医保电子凭证接入医保平台,并和药店、物流平台实现交互,系统架构如图1所示。

图1  基于医保电子凭证互联网慢病续方系统架构

互联网慢病诊室 实现线上患者续方请求、医生续方、用药审核、医保审核、处方加密传输、医保结算等功能。

医保服务平台 连接医院和药品零售终端的重要平台,提供处方管理、身份管理、目录管理、医院管理、药店管理、医保结算、订单管理、物流管理等业务。

药店系统 通过医保电子凭证在医保服务平台获取上传电子处方,药师审方后,患者医保结算取药。

物流平台 对药品进行物流配送并为医保服务平台提供实时信息。

流程设计 基于医保电子凭证的互联网慢病续方流程覆盖医保电子凭证的激活、互联网诊室就诊、处方流转、医保结算、物流配送等流转环节,具体流程如图2所示。

图2  基于医保电子凭证互联网慢病续方诊疗流程

患者通过国家医保App、微信、支付宝等渠道激活医保电子凭证,代替原有的医保实体卡。签订医保及电子处方相关协议,包括慢病医保病种限制(目前仅支持高血压 、冠心病、糖尿病),费用报销情况及病情变化应及时来院就诊等说明。通过医院提供的线上认证功能,进行医院实名注册或关联已存在院内账户。

患者通过线上“医保慢病续方”功能,快捷预约挂号,选取所需的历史慢病处方,包含诊断、药品、数量等信息及特殊要求,一同发送进行续方请求。医生在HIS工作站接诊,并根据续方请求进行处方开立。通过医院合理用药系统以及医保在线审核对处方进行实时的审核。患者自主选择取药方式,包括医院自取、医院配送、药店自取、药店配送四种。通过医保电子凭证的支付功能[1]进行在线结算,最后根据选择的取药方式获取药品。

功能实现

互联网诊室 系统采取网上视频交互系统和院内HIS医生工作站相融合的互联网诊室模式。患者在官网或手机预约后,医生在电脑端或手机接诊,进行图文或视频交流,在HIS医生工作站上进行病历书写和处方开立。这种模式的优点一是不改变医生操作习惯,二是医院对线上线下的诊疗工作可以实现统一监管。

慢病续方流程优化 慢病续方不同于一般的网络问诊,一般不需要医生与患者进行视频沟通,预约挂号和续方请求合并作为一个环节,患者直接在线上通过电子凭证提交续方申请,诊室医生随时接诊进行续方操作,必要时再联系患者,因此在流程设计上,不加入医生视频问诊环节,慢病续方流程与互联网门诊就诊对比如图3。

图3  慢病续方流程与互联网门诊就诊对比

医保在线审核 确定药品的报销比例,慢病病种与相应药品目录之间对应,以及控制药品数量、金额等是医保审核的主要内容,审核结果直接影响最终的医保结算,目前采取医生站自动审核模式,医生选取符合适应症的药品自付比例。慢病处方的医保在线审核建立慢病病种目录、慢病药品目录、慢病病种与药品目录关联[2]、药品默认比例表、处方限量限额等控制逻辑,最终的目标是实现基于医保规则的自动审核平台[3],符合医保规则的处方自动审核通过,未通过处方经人工在线审核进行再次确认。

线上结算 线上结算分为两部分,医保统筹和医保个账。医保账户为银联账户时,个账需要单独结算。考虑到后期对账的完整性和准确性,医保平台提供医保个账线上结算的接口,由HIS统一结算个账和统筹之后,向患者端返回结算结果。基本流程如图4所示。

图4  医保在线结算示意图

处方加密流转 当患者选择药店自取或药店配送,医院处方需上传至医保服务平台,为保证电子处方安全性,对其进行加密传输。报文请求格式包括动态加密规则、请求加密内容(处方信息包括患者信息、医生信息、药品集等)、签名字符串、时间戳、医院编码。加密规则如下:从随机密码源串中随机截取16位字符串,生成本次动态密码。将动态密码利用对方公钥通过RSA加密算法进行加密,密文通过Base64转码成字符串,生成动态加密规则的值。密文通过Base64转码成字符串,生成请求加密内容的值。利用院方私钥通过 RSA 加密算法进行加密,生成签名字符串。具体如图5所示。

图5  处方报文请求加密规则

总结

在实施初期,慢病续方采用的是传统的网络问诊模式,其弊端就是存在时间与空间的局限性,医生必须在互联网诊室进行慢病续方,需要与患者视频交流,效率不高,患者与医生均不方便。为解决此问题,对慢病续方流程进行优化,采取续方申请模式,患者一键申请,医生一键开立,方便快捷,医患双方均满意。

通过基于医保电子凭证的互联网慢病续方模式,慢病患者可以凭医生开出的电子处方,线上医保支付,享受配送服务,医保、医药、医疗服务[4]集成一体,有效提升“三医联动”体验感。医疗机构降低医院管理成本,优化门诊就医流程,在新冠肺炎疫情防控时期,有效降低医患聚集感染的风险。医保管理部门随着医保电子凭证功能不断完善和推广应用,简化流程,加强业务协同和三医联动,改善群众就医体验。

【引用本文:李杰 付秀 付毅 包国峰 刘雨.山东第一医科大学附属省立医院信息网络管理办公室[J]. 中国数字医学,2020,15(11):46-49.】

来源:中国数字医学


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关键词:
互联网,慢病,医保,处方,医生,患者,诊室

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