DRG支付,竟被这家医院用来“甩锅”?

2021
01/14

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医宝研究院
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在DRG支付方式改革下,影响的是医保局与医院之间的结算方式。


一般而言,医院患者的结算方式是按项目付费或单病种付费的模式,否则后续这类因收费问题产生的投诉,也会陆续涌现

在DRG支付方式改革下,影响的是医保局与医院之间的结算方式。DRG支付是减轻患者负担,却被这家医院以此为托辞,变相向患者多收钱!

事件回顾:患者质疑福州一院收费虚高


近日,福建省福州市消委会接到消费者陈先生投诉,陈先生于2020年11月末因左腿肌无力、脚面僵硬,前往福州市第一医院(以下简称“福州一院”)疼痛科就诊,医生建议他住院检查再决定是否手术,如果决定做手术,收费为2.5万元。

入院后,陈先生签署相关的收费知情告知书,并做了CT、核磁共振等检查,出于对手术效果的考虑,陈先生最终放弃手术缴费出院,费用总共1.1万元,医院没有出具具体的收费清单。陈先生自己根据住院期间所做的检查估算认为收费应在5000元左右,质疑医院的收费虚高。故陈先生向福建省福州市消委会投诉医院收费虚高。

经调查,福建省福州市消委会秘书长吴波说,我们看了陈先生是城镇居民医疗保险,自费较高。陈先生说医院给他初步诊断是“盘源性疼痛”,建议住院检查后,再看要不要进行手术。到12月4日,医生跟他说手术不会有较大缓解跟改善,他就决定出院。后来医院提供了住院清单,是按照DRG收费,也就是按照疾病诊断相关分组收费,只有一张收费单,上面只有一个项目,总清单是1.1万元。

福州一院对此解释为:按DRG套餐收费,没有按照项目收费的明细。那么该疾病采用DRG收费,应该入哪个组?费用多少?

按DRG结算,福州一院收费偏高


假设以现有的CHS-DRG分组器为前提,分析福州一院对患者患的疾病,主诊断为:腰椎键盘突出、腰椎退行性病变、高血压病一级(中危)等,这些诊断应编入IU2 腰背疾患组;即使是高血压一级也应该编入FV2 高血压组。而在医院出具给患者的“收付费知情告知书”里提到,将此归入的名称为“其他肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,有一般并发症并发”,这很明显不符合,属于入错了DRG组。

因此,医院提到的收费标准包含、中、低三种收费病组,每个病组又分3档收费情形,陈先生被按中等收费病组的第三档收费,这档收费的价格为1.1万元,也是不合理的。

虽然医院在为陈先生出具住院费用汇总清单时,采用的是DRG套餐结算形式,初衷应当本着简化手续,为患者减负才是前提,院方不应脱离实际检定价,强行套用套餐变相多收费。

根据三明的DRG支付标准,即使这个疾病入组是对的,但是费用最高不超过4000元,福州的价格偏高了。

图:福州的费用标准

根据陈先生描述的,如果做手术费用是25000元,我们推测手术名称为经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术。该手术是微创手术,故我们看到患者做了4438元的检查收费,在医生判定为术后效果不佳后,患者觉得不做手术,最后的治疗费仅79.5元。当然,我们也相信该院医生有充足的理由来判定术后效果不佳,这些检查也都具合理性,那患者需要为此负担也就是基于此生成的7441.27元,以DRG收付费为借口加重患者负担,且患者并未从中得到有效治疗,显然有失科学性。

按照省属医院按病种付费的标准,患者做了手术的费用才20000元,而福州一院做手术的费用25000元。

因此,无论福州一院参照按病种付费,还是DRG付费,我们推测其收费标准都偏高。另一方面,DRG支付是应用于医院与医保局之间的结算,并不是医院与患者之间的结算。同时,医保结算的规则和时间限制也不一样。

DRG病案组的结算时间点分析,医院结算流程是否合理?


根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》提到的信息,病案数据上传时间及结算流程结算细则应对出院病例的病案数据上传时间及流程做出规定。

一般规定定点医疗机构在医保病人出院后(一般 3 日内)及时完成病案审核,并及时向医疗保险经办机构上传参保人住院病案首页等相关数据信息,医疗保险经办机构实时反馈 DRG 入组情况,如有异常病案,定点医疗机构可在 10 个工作日对异常病案数据信息进行修改,数据传输及修改工作须在参保人出院结算医疗费用后 10 个工作日内完成。

根据患者的出院时间点来倒推,陈先生在2020年11月28日-12月5日属于住院期间,12月5日出院缴费,这期间医院的DRG入组病例是没有经过当地医保局审核的,不能直接面向患者收费。

原本DRG支付改革是为了抑制医院过度用药、使用耗材、服务等现象,控制不合理的医疗费用增长,促进医院积极使用新的诊疗技术。在控制成本的需求下,是否会有医院医疗不足、分解服务?如何让DRG收付费政策更好地引导医疗行为?这些都是值得继续探索和研究的课题。

今年,全国将有更多省市的医院推行DRG试点,陈先生的案例也为医改部门及医疗机构提了醒,加强新改革方案的普及、不断完善政策,才能好心办成好事。

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关键词:
DRG,医院,支付,收费,病案,结算

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