DRG支付下，入院和出院信息书写很重要！

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王桂平 (承德医学院附属医院病案科主任)

☆ 1991年毕业于承德医学院医学专业，同年到承德医学院附属医院感染性疾病科做临床工作。2003年晋升为副主任医师。2005年调入医务处负责病案质控、医疗安全等工作，2012年调入病案室负责病案管理工作至今。2013年取得病案编码员水平证书和病案质控水平考试合格证书。曾多次参加省、市的评审和检查工作。现为承德市病案专业质量管理与控制中心副主任。

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医院应重视病案收集与整理

据王主任介绍，该院建院初期病案室仅有一人负责病案的收集、整理等工作，历经多年发展才有如今的成绩：

从病历书写的定义来看，出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。多数医院除个别情况如患者突然决定出院或者死亡外，为了方便患者出院及时结账回家或转往其他医院，都能在出院当日完成出院记录。

因此，王主任指出，无论患者住院的时间长短，是否手术，还是花费多少。只要患者住院了，进行了诊治，患者出院时不需要提出特别申请，都能得到出院记录。

出院记录的作用不只是向患者交待住院期间的诊疗情况和出院后的康复和治疗的建议，还是患者门诊复查，到上级或下级医院进一步治疗，患者单位休假、医疗保险、纠纷、科研、医院编码等的重要参考凭证。所以出院记录书写时既要进行归纳总结，又要将重要信息书写清楚详细。

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出院记录需详细记录入院信息及诊疗过程

为此，王主任总结了出院记录的书写需要特别注意以下几方面：

 ▼ 1.入院日期、出院日期、住院天数、出院诊断：

要和病案中其他资料如病案首页、入院记录、体温单等相一致。

 ▼ 2.入院诊断：

是指上级医师首次查房的诊断，入院诊断不完全等于初步诊断。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

经治医师多数是住院医师或进修医师、研究生、规培医师等，由于医学知识的限制、病史询问不详细、或者门诊资料的不全面等原因，做出的初步诊断可能和上级医师首次查房的诊断有出入，这时此处的入院诊断就应该为上级医师首次查房的诊断。

 ▼ 3.诊疗经过：

注意此处指诊断和治疗经过，“诊断经过”要按照出院诊断逐条书写或者按照疾病所在的系统书写，但是应首先并着重书写主要诊断的诊断经过。书写诊断经过时要写出诊断的依据，尤其是补充的诊断，也要写诊断依据。

“治疗经过”要详细书写，不能笼统的书写给予抗感染、降压、调脂治疗，要写出具体的药名称、用法等，应用免疫抑制剂或者放疗等特殊治疗患者要计算出总剂量；手术或操作的患者要将手术的术式、切除的范围、植入物情况，操作项目及结果、重要检验和病理的结果等，以及治疗效果等。抢救患者和死亡患者要注意着重书写抢救经过，尤其是具体的抢救措施。

 ▼ 4.出院情况：

要书写出院时患者的一般情况和生命体征，重要的检验检查结果，尤其是异常的结果，体格检查尤其是患病系统的体格检查，阳性的症状和体征，有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

 ▼ 5.出院医嘱和健康指导：

医疗质量和医疗安全不只是体现在住院期间，出院后的医嘱和康复指导也是医疗安全的一部分。所以书写好出院医嘱和健康指导也是很重要的。

书写这一部分时除要注意书写康复锻炼情况、饮食注意事项、活动或体力注意事项、病休时间、隔离时间和隔离措施、监测的项目等一般情况外，对于婴幼儿还要交待喂养情况，妇产科、肛门直肠疾患、男性生殖器官疾患等患者，还要交待避孕或性生活注意事项；

对于需要续贯治疗的患者要告知下次来院的时间及预约方式；需要继续用药的患者要交待具体的药物名称、用法、用量和疗程等，阅读病案时发现部分病案不书写用法、用量，尤其是不交待用药疗程和复诊时间，患者可能长期应用某种药物导致副作用出现，从而产生纠纷；

还要告知患者何时来院复查，复查的项目及复查时注意的事项等，尤其是在住院期间发现异常而需要定期监测的项目。阅读病历时经常遇到有的检验或检查项目异常，但是未提醒患者定期监测。

手术患者出院时未拆线，且需要拆线的需交待患者何时换药和拆线；对于病理结果未回报的要告知患者病理结果未回报，何时查询以及查询电话，或者回报后由医师通知患者病理结果，如果需要继续治疗的需告知患者继续治疗的措施；也可以在此处写出主管医师的联系电话，便于患者有问题向医师咨询。当然不要忘了提醒患者，病情有变化随时就诊等。

由于患者的医学知识参差不一，患者的病情和住院期间采取的医疗措施不同，对出院患者的后续治疗和康复注意事项很多，在出院医嘱中尽可能的详细书写，有利于患者的康复和减少不必要的纠纷。

另一方面，对于医院向医保局申请费用报销时，也能提供强有力的材料，帮助医院尽量拿回医保费用，减少损失。