宫颈原位腺癌vs浸润性腺癌（上）

2021-01-13 衡道病理

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

多年以前，无意中听到一位科主任对年轻医生说：「一个医生如果想要快速成才，不光要总结自己的经验，也要学会总结别人的经验」。个人感觉这句话有两方面意思，一是首先要形成自身的知识结构；二是以自身的认知出发，通过学习他人的经验，将有益的部分加以吸收，从而回过头来完善自身的知识。总之，这代表的是一种主动吸收过程，而不是仅仅是被动接受。

在病理领域，无论国内还是国外，都有许多前辈名家，他们将自身的经验无私地汇集成书稿，这是一笔异常宝贵的财富，使得我们后来人能够站在巨人的肩膀上继续前进。

言归正传，本文将介绍宫颈的原位腺癌和浸润性腺癌，这是一组形态多样的疾病。作者参考了一些重要的专业书籍，仅供各位朋友们参考。

由于文章篇幅较长，将分成多篇，今天分享上篇，后续内容敬请锁定「衡道病理」公众号。

（一）疾病列表

图1：宫颈腺癌的常见类型。

（二）宫颈原位腺癌，HPV相关型

1、疾病定义

宫颈原位腺癌，HPV相关型（Adenocarcinomain situ, HPV-associated）是一种宫颈腺体的非浸润性上皮内肿瘤，与HPV感染相关，又名高级别宫颈腺上皮内瘤变（HG-CGIN）。

2、临床特征

约占宫颈原位腺癌>90%；
肿瘤与高危型HPV16、18相关；
好发年龄大约40岁（比浸润性腺癌小10-15岁）；
最常见于宫颈鳞-柱交界区；
大多数患者无症状；
少部分患者表现为阴道异常出血、宫颈细胞学异常或合并HSILs；
治疗通常采用锥切和细胞学随访；

3、大体表现

变化轻微，常难以经阴道镜发现；
常为多灶，累及宫颈的多个象限；
约30%病例伴有高级别鳞状上皮内病变HSILs；

4、经典形态

（结构）

肿瘤多数局限于宫颈管腺上皮（少数可弥漫分布或延伸到子宫内膜）；
肿瘤细胞与正常腺上皮细胞之间常常突然转化；
肿瘤保持正常腺体结构，腺体周围无促结缔组织或间质反应；
腺体可出现腔内少量乳头状内折；
常常同时伴有高级别鳞状上皮内病变HSIL；

（细胞）

腺上皮细胞不同程度复层化，极向消失，排列拥挤；
胞浆内黏液减少；
核拉长、深染或不规则；
核仁少见；
常见细胞顶端核分裂像；
常见细胞基底凋亡小体；
少见：肿瘤细胞似子宫内膜样、含有多少不等杯状细胞（肠化）；
缺乏：纤毛细胞、鳞状细胞化生；

（免疫）

P16：弥漫强阳性；
Ki-67：通常>30%+；
ER、PR：阴性；

图2：宫颈原位腺癌（经典型）。图A和B：肿瘤常局限于宫颈管上皮，低倍镜下细胞染色加深。图C：肿瘤通常保持原有小叶结构，周围促纤维反应不明显。图D：有时腺腔内可出现简单的乳头状内折（图片来自参考文献3）。

图3：宫颈原位腺癌（经典型）。图A：肿瘤细胞与正常腺上皮细胞之间常常突然转化。图B：腺上皮细胞拉长，深染，常见细胞顶端核分裂像以及基底部凋亡小体。图C：P16显示肿瘤细胞弥漫阳性，提示与HPV感染相关。图D：肿瘤与细胞的Ki-67指数较高（图片来自参考文献3、5）。

图4：宫颈原位腺癌（伴肠型分化）。少数情况下，肿瘤中可含有多少不等的肠型杯状细胞，此时CDX2阳性（图片来自参考文献1-2）。

图5：宫颈原位腺癌（伴子宫内膜样分化）。少数情况下，肿瘤细胞胞浆更少，核更加复层化，似子宫内膜样腺体，其生物学行为类似经典型（图片来自参考文献1-2）。

5、复层产黏液上皮内病变(SMILE)

是一种特殊类型的宫颈原位腺癌；
少见，约占宫颈活检0.6%；
与高危型HPV感染相关；
常出现在HSIL中；
低倍镜下，病变类似HSIL，可累及宫颈腺体；
肿瘤由复层柱状上皮组成，排列呈巢状，周边上皮呈栅栏状；
复层上皮内可见明显的胞浆内黏液；
缺乏明显的腺腔结构；
肿瘤上皮-间质界面光滑，缺乏浸润生长；
核深染，具有多形性；
常见核分裂像及凋亡小体；
常与HSIL、普通AlS或浸润性癌共存；
目前临床处理方式类似普通AIS；
P16：弥漫强阳性；
CAM5.2、CK7、CK18：阳性；
Ki-67：较高；
CK5/6、P63：阴性；

图6：复层产黏液上皮内病变(SMILE)。低倍镜下，病变类似HSIL，常累及宫颈腺体，上皮-间质界面光滑（图片来自pathologyoutlines）。

图7：复层产黏液上皮内病变(SMILE)。腺上皮多层或复层，可见明显的胞浆内黏液，细胞异型性明显（图片来自参考文献1-2）。

6、宫颈原位腺癌提示浸润的征象

腺体周围出现促间质反应；
腺体出现旺盛出芽、广泛筛状、腺体融合或背靠背；
腺体位置超过正常腺体深度；
腺体邻近厚壁血管；
腺体侵犯淋巴管；
间质出现单个细胞腺上皮；

图8：宫颈原位腺癌伴早期间质浸润。部分区域腺体融合，少量腺体向深层延伸（图片来自参考文献3）。

7、宫颈原位腺癌鉴别诊断

图9：宫颈原位腺癌鉴别诊断表格。

图10：宫颈腺上皮修复性或反应性增生。背景中急慢性炎症细胞浸润，腺上皮细胞核增大，可见核仁，但复层化不明显，染色质不及AIS深染，核分裂像相对少见。有时修复性腺体可伴有微腺性增生（图片来自参考文献5）。

图11：宫颈腺上皮输卵管化生。细胞核增大，可出现异型，但染色质不及AIS深染，核分裂像及凋亡小体少见，高倍镜下腔缘可见纤毛（图片来自参考文献5）。

参考资料：

1.《WHO Classification of Female Genital Tumours, 5th》

2.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》

3.《Atlas of Gynecologic Surgical Pathology》

4.《Color Atlas of Female Genital Tract Pathology》

5.《Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract.Seventh Edition》

6.Pirog E C . Cervical Adenocarcinoma: Diagnosis of Human Papillomavirus-Positive and Human Papillomavirus-Negative Tumors[J]. Archives of pathology & laboratory medicine, 2017, 141(12).

7.Turashvili G , Park K J . Cervical Glandular Neoplasia: Classification and Staging[J]. Surgical Pathology Clinics, 2019, 12(2):281-313.

8.《刘彤华诊断病理学(第4版)》

9.《阿克曼外科病理学(第10版)》

10.《斯滕伯格诊断外科病理学(第6版)》