“回头看”还在看,专项治理又来了

2021
01/13

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基层医改思考者徐毓才
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安徽太和4家医院骗保事件发生后,国家医保局、国家卫健委于2020年12月18日联合印发了定点医疗机构专项治理“回头看”活动通知。重点针对诱导住院、虚假住院骗保问题。活动截止时间为2021年1月31日。

目前此项活动正在进行中,112日,国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知(医保函〔20209号,下称《通知》)下发。

《通知》安排了2020年在全国开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作,目的是建立和强化医保基金监管长效机制,坚决查处医保领域违法违规行为,长抓不懈纵深推进基金监管工作。

由此可见,打击骗保将是永恒的主题。 

治理方法:自查、抽查复查、飞行检查

《通知》指出,专项治理主要通过定点医疗机构自查整改,医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施,强化医保基金监管工作合力,督促定点医疗机构健全内部医保管理制度,提升医保管理水平和风险防控能力,切实维护医保基金安全。

基本原则:全面覆盖、突出重点、分类处理

1.全面覆盖。一是覆盖全国所有医保定点医疗机构;二是覆盖201811日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

2.突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

3.分类处理。对于自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,并公开曝光

治理内容:不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务、其他

(一)不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

(二)串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

(三)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

(四)虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

(五)其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

时间安排:11月开始抽查复查、飞行检查

(一)制定工作方案。原则上6月底前,各省制定专项治理工作方案,并报备案;督促指导本地区内各统筹区制定专项治理工作具体方案。疫情防控工作任务重的省份,可向国家医保局申请延后开展专项治理工作的启动时间,适时开展自查自纠、抽查复查、飞行检查等后续工作。

(二)开展自查自纠。10月底前,各统筹区组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改,于自查整改结束前将违法违规所得足额退回,并深入剖析违法违规问题根源,明确整改措施、完成时限和责任人,将自查整改情况书面报告当地医保和卫生健康部门。

(三)开展抽查复查。各统筹地区开展抽查复查,原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省要加强统筹协调和督促检查,适时对本地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。

(四)开展飞行检查。国家将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地要积极配合国家飞行检查,按要求提供有关资料。各省要按照有关文件要求,认真复核飞行检查组移交的问题线索,依法依规做好后续处理工作。

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。

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关键词:
治理,专项,医疗,定点,基金,机构,诊疗,违规,整改

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