浅谈医保特药精细化管理及精准控费

2021
01/13

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德益康
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      2017年7月13日,国家人社部印发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,就此拉开了特药大量进入医保目录的新时代大幕,回顾2018-2020这三年,国家医保局继续开展的医保药品国家谈判,陆续纳入数十种抗肿瘤药物,这些药品价格都较昂贵,且属长期用药,用药量大(医保统称为“特药”)。此外,肿瘤靶向药物用药往往存在耐药及病情进展的问题,从而导致患者不再适合继续使用相关药物,因此必须控制合理用药。此类药物纳入医保后为合理用药管理、医保控费带来巨大挑战。

      新增特药品种的显著特点是,抗肿瘤药物、进口药显著增加,尤其是分子靶向药物。这些药品价格都较昂贵,且属长期用药,用药量大。此外,肿瘤靶向药物用药往往存在耐药及病情进展的问题,从而判定不再适合继续使用相关药物。此类药物纳入医保后为合理用药管理、医保控费带来巨大挑战,这也是目前南京市特药管理面临的痛点

首次用药的控制问题

分子靶向药有较好的疗效,但也有严格的适用条件,如靶向药物需要有匹配的基因突变点 。在自费时期,一些不符合用药条件的患者当没有其他更好的治疗手段时,会选择盲用药,希望“碰碰运气”。因此,在进入医保后,碰运气的心理可能更甚。对于这类药物的管理,首次用药不仅要审核诊断结果,更应审核药物使用条件是否达到。这些药物的使用,医生开具处方的严谨性,及处方的真实性,就显得十分重要。因此,需要更严格的管理处方医生的行为,更加严格的审验处方的真实性。

后续用药的控制问题

分子靶向药都会存在一定的耐药期,患者也可能在出现耐药前就发生病情进展。如果在患者用药过程中,不能实时监控,那么必然出现大量无效用药的情况,这对医保费用是一个极大浪费。因此,需要构建一个患者用药的跟踪系统,并设置相应的关键控制点,通过查验审核通过后才能持续购药。

如何防止患者医保购药后的药品倒卖

鉴于分子靶向药物的昂贵,以及既往药品管理中出现过的问题,当患者出现用药无效果,或者家庭经济问题,存在将医保买单的药品拿出去倒卖的可能性。对于此类问题,如何防患于未然?在自费时期,这些分子靶向药物慈善赠药中也面临过相同的问题,口服剂的拆散包装、注射剂的定点注射等方法可以充分借鉴到医保控费管理中。

为有效解决上述问题,我们建议为新目录下的分子靶向药管理搭建一个全新的控费管理体系,引入特药处方医生、特药专业药房、注射剂药物指定注射点协同把控合理用药,并充分借助信息化支撑手段,实现更加精准的控费管理。

可通过建立“特药电子处方平台”,直接监管医生,严控处方开具,杜绝处方伪造;构建“特药患者用药跟踪平台”,依据病种和药品,为每一医保患者建立用药模型和用药关键控制点,委托医保特药专业药房实时追踪医保患者用药过程,预防盲用药和购药后倒卖行为。基于规则和大数据及时发现风险,规范处方医生、医保药房的行为,协同实现合理用药管理。

据了解,截止2021年初,江苏省近8个地市已经全面上线特药管理信息系统,通过定点医院、责任医生、定点药房的全面准入管理,确保所有特药管理行为都是在规定的人员范围内;实现了医保特药的全流程信息化要求,解决目前手工审批方式的现状,让特药管理上升一个新的台阶;实现了医保对特药的精准控费的要求,规避传统方式存在的不合理行为,进一步管控医保基金的不合规支出的同时,实现了不见面审批,极大地方便了参保人员,提升了参保人员满意度。

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关键词:
精细化,特药,医保,管理,药物

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