对于EGFR 敏感突变非小细胞肺癌治疗经验分享

文章转载自：何志勇教授团队

前年冬天，63岁的王老伯出现了咳嗽的症状，据他描述“一吸进冷空气，就感觉喉咙那里受到了刺激，忍不住想咳嗽，但又咳不出什么东西来”。

王老伯没把这当一回事，直到前前后后咳了三个多月才来福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科二十五病区就诊。何志勇教授团队亲切的接待了他，并安排给他做了检查，发现左侧锁骨上方可以摸到一个比较硬的肿大淋巴结，直径1.5cm，位置固定无法移动，压上去也不痛。

为了搞清楚病因，医生对此淋巴结进行了穿刺，取到的组织进行病理分析，竟然是转移性腺癌！而免疫组化提示，这个转移癌的来源是肺癌，而王老伯刺激性干咳的症状也符合肺癌的表现。

确定了是肺癌，王老伯是又想不通又害怕，就一个咳嗽怎么就得肺癌了呢？眼下只好赶紧进行治疗。他配合医生进行了基因检测，发现存在EGFR基因19DEL突变（19号外显子缺失突变）。之后的影像学检查提示，双侧肺都有肿瘤，纵隔、脑部也有转移瘤。综合来说，王老伯被诊断为“右肺腺癌纵膈左锁骨上淋巴结转移双肺脑转移T2N3M1b IV期（EGFR基因19DEL突变）”。不幸的是，Ⅳ期就是我们通常所说的“晚期”了；而幸运的是，肺腺癌为非小细胞肺癌（NSCLC），伴有EGFR基因19DEL突变意味着可以进行靶向治疗。

王老伯遵医嘱开始口服“埃克替尼”（一代EGFR-TKI）进行靶向治疗。1个月后复查CT及颅脑核磁，发现肺部病灶明显缩小，脑转移灶稍缩小，可以说疗效很不错，王老伯很高兴。之后，王老伯每2个月返回医院复查CT及核磁，病情得到控制长达11个月。

11个月后复查时，何志勇教授发现王老伯的右肺出现了新病灶，原来的病灶也变大了一些。看来，是对一代药物产生了耐药。于是，王老伯再次去做了基因检测，果然检测出了耐药突变T790M阳性。

根据基因检测结果，何志勇教授将王老伯的药物换成了“奥西替尼”（三代EGFR-TKI）进行靶向治疗。使用后一段时间，复查CT及核磁，发现肺部病灶明显缩小，脑部的转移灶也消失了。之后，王老伯依旧是每2个月返回医院复查CT及核磁，到目前已经过去了一年多，他的病情始终控制良好。

专家点评

目前，各大肺癌指南均要求对于IV期非鳞癌非小细胞肺癌（NSCLC）患者，以及不吸烟、经小标本活检诊断为鳞癌或混合有腺癌成分的患者进行分子检测，包括EGFR突变检测、ALK融合及ROS1融合等检测，以及PD-L1检测。检测使用的标本首选肿瘤组织，如果肿瘤组织无法获取或量少不能进行基因检测时，可通过外周血ctDNA进行检测。检测方法可以采用经过验证的检测方法，如检测EGFR突变的ARMS法、PCR技术或二代测序技术（NGS）等。

对于EGFR基因敏感突变的IV期NSCLC，一线治疗为EGFR-TKI（表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂）治疗。目前指南推荐一线可以选择三代TKI奥西替尼，二代TKI阿法替尼、达克替尼，以及一代TKI吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。此外，一代TKI联合抗血管生成药物，以及一代TKI联合化疗也是一线可选择的方案，因为相关研究已经证实联合治疗可延缓TKI的耐药。

多个大型的Ⅲ期临床研究证实使用一代及二代EGFR-TKI如阿法替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等进行治疗的绝大多数患者不可避免地在9-11个月出现耐药。在一代或者二代EGFR-TKI治疗后出现耐药的患者，各大治疗指南均强烈建议要行分子检测明确耐药机制。T790M突变是一代或者二代EGFR-TKI治疗耐药的最常见的耐药机制，占比超过50%，而三代的EGFR-TKI奥西替尼可以作用于该靶点。IASLC（国际肺癌研究协会）建议对TKI治疗过程中进展性或复发性疾病的患者首选外周血ctDNA进行分子检测，同时建议首选NGS方法检测，因为它不仅能够检测是否存在T790M突变，而且能够全面了解伴随的其它基因的变异情况，这样有助于制定更好的治疗策略。

总结

在这例患者的诊治过程遵循了目前各大指南所推荐的EGFR敏感突变的晚期NSCLC的治疗指南，为患者选择精准的靶向治疗，同时重视患者的全程管理，患者获得了很好的治疗疗效，无明显治疗不良反应，能够继续正常工作和生活。总体而言，这是一例治疗比较成功的病例。当然，临床中我们遇到的患者情况是不尽相同的，这就要求我们在遵循治疗原则的前提下根据患者的具体情况为患者选择最合适的诊疗方案。