2021公立医院要这样做预算管理

2021年1月6日，国家卫生健康委、国家中医药管理局颁发文件《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）（以下简称《实施办法》）。

全面预算管理是企业经济运行管理的必备工具。同样，应该成为公立医院高质量运行的有力支撑，对医院实现战略落地、合理资源配置、把握收支的可控范围、协调各部门各岗位资源、释放员工积极性都起着指导性作用，是促进医院正常运行、规避运营风险的有力保障。

但目前公立医院预算管理还多流于形式，结合文件，我们认为在实践中还需要至少做到三个“融合”，使全面预算真正发挥作用。

文件背景

1.系列政策

自2009年深化医改以来，国家印发诸多文件要求公立医院严格预算管理、强化预算约束。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）要求公立医院严格预算管理，加强财务监管和运行监督。

2011年11月，国资委下发文件《关于进一步深化中央企业全面预算管理工作的通知》，为推动中央企业不断改进预算管理实现做强做优指明方向。《财政部国家卫生计生委国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号）、《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）等文件提出医院应当建立健全预算编制、审批、执行、决算与评价等管理制度，推行全面预算管理。

《中华人民共和国预算法》、《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》、政府会计准则制度等法律法规也对预算工作提出过明确要求。一系列关于预算管理制度文件的相继出台，表明我国越来越意识到预算管理的重视性，为改善管理现状和确保资本有效运作奠定了基础。《实施办法》根据以上文件和法规对公立医院全面预算管理做出规定。

2.控制公立医院运营风险的要求

在《实施办法》出台当日，国家卫健委网站上刊发另一份文件《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）。近年来，随着深化医药卫生体制改革，建立现代医院管理制度、考核三级公立医院绩效、取消药品耗材加成构建新的运行补偿机制等，都对公立医院规范化、精细化管理提出了更高要求，公立医院需要通过制定制度、实施措施、优化执行程序，进一步强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产资金安全，提高资源配置和使用效益，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制。

2008年5月，财政部等五部委下发文件《企业内部控制基本规范》，该规范指出预算是一项重要的控制活动，有助于风险控制措施的开展。

《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》对预算管理提出了明确要求。例如第二十条，业务层面的风险评估应当重点关注预算管理情况。医院内部控制关键岗位主要包括：运营管理、预算管理等。第二十八条预算业务内部控制，也对预算管理制度和组织架构等提出明确要求。

3.针对公立医院预算管理问题提出解决方案

《实施办法》中提出，目前公立医院普遍存在预算管理体系不健全、信息化程度不高、预算编制流程不规范等问题，其中一些问题可以通过技术层面解决，比如预算编制的流程和方法。但一些问题必须通过改善医院治理结构或提高管理水平解决。例如，“刚性”可以说是预算执行有效性最直观的指标，在公立医院实践中却非常困难，普遍存在预算软约束问题。

比如，院长会将医院发展过程中的收入和成本支出过快或者过慢等问题归咎于政策或者竞争环境的变化，或者在向上级部门报告中找各种理由说明预算执行率没有达标的原因。比如患者需求激增、引进新的学科带头人等。由于信息不对称，政府分不清楚政策性原因还是经营性原因，只好承认预算执行的合理性，预算软约束现象难以根治。

《实施办法》出台可以一定程度上缓解这个问题，将结果管理转变为过程管理，通过预算执行情况发现运行中的问题。比如实行药品零加成后，预算收入和成本均下降，亏损的额度可以称为政策性亏损。但是通过大数据，可以对一个地区的某病种费用进行比较，从而发现收入增长过快的贡献来自于均次费用还是患者数量。若是贡献来自于均次费用，且高于其他医院，则说明是管理性亏损。在《实施办法》中就提出，业务主管部门审核医院预算应当遵循预算管理相关规定，重点审核医院收支总量和结构变化，人员经费、基本建设、大型设备购置等重点支出以及筹资投资、结余资金使用等情况，严格控制不合理支出。比如要对医院收入变化幅度与近三年收入变化幅度对比情况，变化幅度是否合理。在《实施办法》之前，这些要求并没有明确予以规定。

公立医院如何做好预算管理工作

预算是一种管理方法或手段，单打独斗进行预算管理很难达到管理目标，从我们管理经验看，至少需要实现以下三个“融合”。

1.实现“业财融合”

《实施办法》提出全面预算管理的概念，帮助我们正确认识全面预算的内涵。《实施办法》所称全面预算管理，是指医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围，所谓“四全”（全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理）。包含两方面内容：一是业务主管部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有收支全部纳入预算范围；二是医院内部建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等预算。

也就是说，全面预算管理包括了医院运营管理过程中的各种财务和非财务资源，需要整合业务、资金、信息、人才等方面，通过预算的方式进行分配、控制、调整、分析、考核，合理配置医院资源，为医院在战略贯彻、作业协同、价值增长等方面提供支持，从而实现医院的战略规划和经营目标。从流程上看，全面预算管理按照计划系统地反映医院未来的采购、生产、销售、成本、费用、现金流入与流出等方面，以便有效地组织与协调医院开展经济活动；从空间上看，它覆盖了医院供、产、销的各个经济环节和职能部门。

目前医院的预算工作更多偏向于一种形式，需要更多将预算管理与医院发展战略、医院的风险控制融合在一起，即所谓“业财融合”，发挥预算的真正作用。

要实现全面预算管理在医院的有效落地，要重点克服四大挑战。

一是医院高管层能否真正认识到全面预算管理是自身的核心责任，而非仅仅是财务部门的日常职责；
二是医院各级业务管理人员在制度预算目标、编制预算时，是否可以形成一套行之有效、贯彻始终的预算方法；

三是医院内部可否构建一套基于业务、贯穿价值链、体现业务计划向财务成功转换关系的预算模型；

四是能否有效借助信息化的工具和手段，提升预算工作效率，丰富管理数据维度，为高层提供更有利的决策支持。

2.预算与战略融合

目前公立医院普遍存在预算管理与医院战略割裂的问题。

战略管理是全面预算管理的起点。一般来说，通过以下5步建立连接：

第一步：要确立愿景，制定战略与长期经营计划，明确预算管理过程中各组织层级的权责，在战略意图指导下，构建与之相匹配的预算组织体系；

第二步：根据战略重点与盈利模式，选择合适的预算模型，确定预算管理的起点；

第三步：根据战略的关键成功因素和关键业绩指标KPI来确定预算指标和目标值；

第四步：通过对预算执行展开全面监控，及时做出预警、报告与战略质询，实现预算有效控制；

第五步：对战略的实施绩效进行评价，对预算的实施效果进行考评。

其实，我们熟悉的平衡记分卡就是一种非常好工具，可以建立起两者之间的联系。平衡记分卡不仅是战略分解贯穿的理想工具，也是战略与预算管理间的桥梁工具，使预算对战略的贯彻得以充分保障，从而丰富和充实了全面预算管理的内涵。

3.预算与内控融合

控制活动是内部控制制度的核心，而预算控制是控制活动的核心。内部控制包括环境控制、活动控制、监督控制、风险评估、信息沟通等五要素。预算控制作为内部控制活动的主要活动，要通过目标控制、程序控制和制度控制等方式来实现的。预算控制的基本原则是全员控制，控制的真谛在于授权。授权控制是事前控制，即所有人员要做到未经合法授权不能行权、未经授权不能执行，一经授权坚决执行。预算控制的形式可以分为外部控制、内部控制。外部控制是指经济政策、社会环境、市场状况等宏观因素对公司经营产生的阻力和动力。内部控制是内部的组织机构对预算执行过程的跟踪反应、分析调整，包括特定部门人员的自我监督与分析，上级对下级的监督与分析。将预算和内控融合，才可有效将提高业务运行绩效和降低运行风险有机联系起来。

来源：医学界智库