​肩袖撕裂的伴发征像

肩袖撕裂的伴发征像

 (续)

  2  软骨界面征

   我们知道，肩袖各肌腱除肩胛下肌腱外，其余三个肌腱都会跨过肱骨头附着于大结节，肱骨头表面有薄层透明软骨呈极低回声，其深方为骨皮质的线样强回声界面，软骨浅方为肩袖（图1，2 ）：

图1  正常冈上肌腱长轴切面：粗箭头为肱骨头透明软骨，细箭头为各向异性伪像。

图2  正常冈上肌腱短轴切面（肱骨头水平横切面）：箭头为透明软骨，B：肱二头肌腱，sup：冈上肌腱。

   肩袖关节面撕裂，若血肿还未机化，则软骨表面与血肿的界面可呈线样强回声，这和膝关节积液时出现的关节面软骨界面征相似(图3a )：

图3a 冈上肌腱关节面部分撕裂。H：撕裂处血肿，S：冈上肌腱浅层残余，细箭头：肱骨头软骨界面征，粗箭头：肱骨头骨皮质损伤，D：三角肌。

  需要说明的是，若血肿位于大结节处，则不出现此征像（图3b）：

图3b  冈上肌腱长轴切面：示大结节处全层小型撕裂。肱骨头处无血肿，因而未出现所谓软骨界面征。箭头：软骨，HH：肱骨头，GT:大结节，S：冈上肌腱残端。

其次，并非所有肱骨头位置的关节面撕裂都会出现此界面征。这和血肿的透声性有关，也可能和声束角度有关。陈旧性血肿，或撕裂处瘢痕形成，肉芽组织形成，以及坏死组织碎片等都会阻碍出现此征像，若关节面撕裂累及软骨受损，也会使软骨缺损而不会出现此类征象。换句话说，软骨界面征的诊断特异性高，敏感性低。

 3  肩袖表面平坦或凹陷征

 正常肩袖表面呈隆凸的弧形，在横切面上更明显（tu4），若凸起消失，变为平坦或凹陷，则多提示肩袖有撕裂(图5)。

图4  正常冈上肌腱短轴切面，表面呈凸形。细箭头：三角肌下滑囊。D：三角肌，C：肱骨头透明软骨。HH：肱骨头，F：皮下脂肪。粗箭头：皮肤层。

图5  冈上肌腱陈旧性撕裂。横切面，箭头示肌腱表面平坦略呈凹陷。HE：关节面撕裂后血肿。B：肱二头肌长头腱。SUP:冈上肌腱。

若是全层撕裂，断端回缩，则撕裂处可出现塌陷。如下图为冈上肌腱于大结节附着处撕裂，肌腱向近端略回缩，致大结节处塌陷。由于正常情况下，肌腱末端本就菲薄呈鸟嘴样，该处撕裂血肿不显著，有时难以判断，而滑囊塌陷则可提升诊断信心。

图6 冈下肌腱附着处全层撕裂，箭头所指为撕裂处滑囊塌陷。注意大结节骨皮质异常。

图7 冈上肌腱全层小型撕裂，横切面大结节水平，箭头示撕裂处滑囊凹陷。

整体上说，是否有肩袖或三角肌下滑囊的局部凹陷，和肩袖撕裂的程度相关。但要注意的是，肩袖撕裂的程度并非单从厚度一个指标判断，有些全层撕裂，虽然厚度累及全层，但宽度或长度可能范围很小，撕裂处的表面滑囊不一定凹陷。如图8：

图8 冈上肌腱全层撕裂。横切面，+….+示全层缺失但宽度极小，表面的滑囊未见凹陷。注意箭头所指为增厚的滑囊。

上图中，我们可见冈上肌腱非常菲薄，这是老年人常见的现象。该例三角肌下-肩峰下滑囊增厚，该滑囊正常情况下位于肩袖表面，而和关节腔不相通，在肌腱全层撕裂处，滑囊则可通过裂口与关节腔贯通，这也是全层撕裂的一个伴发征象：

4  滑囊与关节腔贯通征

该征象在严重的全层撕裂，如大型撕裂（>3cm）及巨快型撕裂时，在裂口处可能看不到肌腱，但可见滑囊与关节腔相通，借此更可提示诊断，如下例之前的讲座中已分享过：

图9 冈上肌腱完全断裂纵切面。由于断裂的肌腱的两个残端向相反方向大范围回缩，裂口处肌腱“空虚”，滑囊（SASD）裸露于肱骨，其内滑液进入关节腔。

图10 ，病例同图9，横切面见滑囊SASD进入关节腔。

  （完）。