用好医保“救命钱”,救治重大疾病有底气

2021
01/13

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中国医疗保险
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来源:广州日报大洋网

2018年以来,广州全面实施医保“基于大数据的按病种分值付费(DIP)”改革,在科学合理支付、规范医疗行为、创新监管办法等方面取得良好效果,得到广泛肯定。去年10月,国家医保局正式在全国27个省71个城市铺开试点,推广这种中国原创医保支付方式的广州经验。

DIP将大数据、智能化应用于医保支付,运用临床真实数据建立起客观实用的医疗服务“度量衡”标准体系,实施全市医保总额预算管理并建立正常增长机制保障就医需求,形成“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,实现医保支付与监管的一体化、精细化、智能化管理,引导医疗机构优化管理、规范服务,提高医保基金使用效率。改革三年来,全市参保人医疗费用负担减轻了,三甲医院收治疑难重症、基层医院收治常见病的例数提高了。以价值为导向的医保战略性购买撬动医疗服务的良性发展初见成效。

2021年1月4日,南方医科大学珠江医院医务处副处长、医保办公室主任李超(左)与患者交流医保问题

医保基金如何用好?医保病人看病,先是在医院结算,医院再“批量”与医保结算。对于医保管理部门来说,管好用好这笔“救命钱”就必须“锱铢必较”。在全民医保的大环境下,用好医保基金是一门事关医院运转大计、收支平衡的艺术。

近年来,南方医科大学珠江医院的医保“大总管”——医务处副处长、医保办主任李超操心最多的一件事,就是如何带领临床科室的大咖专家们,熟练掌握、运用好全新的DIP(基于大数据按病种分值付费)医保付费方式,尽可能优化诊疗流程、为病人寻找最合理救治方案,提高医疗服务质量,从而科学合理控制医疗费用,为科室和医院谋划更好的发展。

就在去年下半年,该院管理案例《病种分值付费背景下医院提质控费管理实践》获评2020年度中国现代医院管理典型案例,李超代表医院在全国医院管理的同行面前进行了分享。踏入2021年,李超感叹说,控费不是根本目的,一切的管理手段都是为了更好地提高医疗质量,更好地为老百姓减轻疾病带来的负担。“能为临床分忧,让顶尖的医学专家们不受费用所困,潜心钻研提升医疗水平,就是我前进的动力。”

走遍临床科室 为科室“大咖”讲解游戏规则

在新的付费方式之下,医保基金不再“一刀切”地向医院定额拨付,由原来的“分蛋糕”模式转变为引导医院在公开透明规则下“争蛋糕”,促使医院为病人制定最合理的施治方案,控制不合理费用,让“救命钱”分毫花到刀刃上,医院也减少了资金浪费,获得结余,形成良性发展。对待同一病种,如果治疗中过度“挥霍”,超过了全市平均费用太多,记账的费用医院拿不回来就会导致亏损。

说起来简单,实际操作却需要大量的培训、说明、磨合。仅是一张信息量大的“病案首页”,就足以讲到口水干——这张写着疾病诊断和手术操作等内容的首页,是DIP分值付费方式的重要数据来源,也是病例评分的重要依据。

改革之初,依据病案首页,广州收集了2015至2017年三年间800余万份病案的大数据,构建起医疗服务的费用参照物,形成了1.2万个核心病种组和25个综合病种组,计算相应的病种分值,作为付费基础。

病案首页的填写质量直接关系到最后的得分。抓好医疗质量,高质量完成病案首页,能够取得合理的病种分值,在保证医疗安全的情况下合理控费,实现结余;一但“手抖”超支,超额部分就未必能够得到支付了。

指导各个科室用好这套新标准和新系统,就是李超的工作。早在游戏规则的制定阶段,李超就频繁地与各科室“老大”们对接,收集意见、协商讨论。开始实施之后,他和工作人员几乎天天往临床科室跑,开展培训和政策解读、跟踪落实情况。

配合DIP的实施,珠江医院还在医院信息系统智能化地植入了医保管理的要求,帮助各科室提升管理质量。比如对病案首页“不合理诊断”的限制通过;对“是否符合医保基金限定支付药品”实时提醒判断等等。

磨合第三个年头 “老大难”科室也填平缺口了

“救治疑难急危重症本是三甲医院应有的职责,也会给医护人员带来极大的职业成就感。但在旧的次均定额医保支付体系里,往往越收治重病大病,科室越容易出现资金缺口,因为不管收治轻病患者还是重症患者,医保基金拨付的次均金额是相对固定的。这种情况在医院的一些优势学科尤其明显,特别是手术病人多的各类外科、收治重症的ICU等。所以大家可能更愿意收治简单病、常见病,推诿重病人。长远地看可能就会影响整个医疗技术水平的发展,也不利于引导分级诊疗。”

DIP改革的一个重要目标,就是要改变这种现状——通过提高重症的病种分值来鼓励大医院收治大病复杂病种,引导病情相对较轻的患者到基层医疗机构或社区就诊。

政策实施三年来,李超有个深刻的感受,临床医生的观念确实发生了很大的变化:会主动要求医保办到科室支招,协助科室分析病种分值与费用结构,主动提出一些分值不合理的病种,配合调研以便来年调整,更会有主动性想方设法地合理诊疗。“因为大家都切实体验到了新游戏规则的利好,知道医保办不是来‘管’、来‘约束’他们的。”

“这两年不少资金缺口‘老大难’的科室状况有了明显改观,科室‘老大’们也很振奋。比如ICU,经过两年磨合,已经彻底转变了因担心亏损而不敢轻易收治重病的想法,大胆放手收治重病、疑难的患者,确保患者生命的最后一道防线;而大量为病人实施造血干细胞移植的血液科,作为以往的‘缺口’大户,也成功‘扭亏’。一些执行质量好的内科科室,也有结余。”

钱花在“刀刃”上 受益的最终是病人

李超说,DIP的实施表面看是医院和医保基金管理部门之间,和病人没有关系,但实际上并非如此。“医院的管理上,我们一直注重医疗质量和医疗费用双控制,而且永远把医疗质量放在第一位,医疗服务规范了,质量提升了,费用的控制也是水到渠成。”医疗服务的效率和质量提升,直接获益的不仅是医院,更是病人。

数据也印证了这个观点。DIP分值付费实施后,广州市住院人次增长率、人均住院次数均连续两年下降,患者多次住院的情形得到有效控制;医疗费用负担有所减轻,2018年、2019年住院参保人的人均自付比例分别下降2.87%和1.26%。在广州市DIP的一万余个病种中,有3125个病种次均费用显著下降,占全部病种的31%。比如结肠良性肿瘤经肠镜切除术,次均费用从14002元下降到11131元,下降20.5%;子宫体息肉经宫腔镜切除术,次均费用从6035元下降到4760元。另外,住院患者的药品比例大幅度下降,医疗费用结构得到优化,有效抑制了资源浪费。

总的来说,李超觉得,医院在DIP改革的引导下,通过合理检查、治疗、用药等措施,优化了医疗服务流程,提升了服务效率,加快了内涵式发展,这个过程中医院获得了发展,病人看病更省心省钱,医保部门对基金的管理也获得了预期效果,这是一件大家都乐于看到的好事。

新年愿景:为临床分忧 让医护回归医疗本身

经过三年的磨合,DIP带给医院的改变是显而易见的。费用结余之余,病案首页的填报数据质量明显爬坡式提高,出院病历归档合格率成效显著。2017年以前,该院的病案首页质量在全市57家医疗机构的排名是靠后的,2019年一下子跃升至第2名。

“不要小看这页纸,它体现的不仅是费用,更是珍贵的病案研究资料,对于医疗科研发展很有好处,DIP带来的好处之一就是推动医疗服务质量的提升。”

虽然作为一项新事物,还有不少有待完善之处,病种的分值也会根据变化年度调整,大家还是很乐于拥抱变化的。

作为一名医院的医务管理人员,李超很有感触地说,在DIP的实践中,深刻感受到国家对守护老百姓健康和减轻其医疗费用负担方面所做出的努力。对于医保支付方式而言,3年的顺利实践说明了DIP这一付费方式得到各方的充分认可。

新的一年,李超希望可以运用好DIP,指引医院的医保管理、医务管理、信息化建设的发展方向,为临床科室分忧,让“大咖”们心无旁贷地去做该做的事,更好地为患者服务。“政府基金不穿底、医护人员回归医疗本身、患者恢复健康,这是最美好的愿景。”

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关键词:
DIP,医保,疾病,救治,医疗,基金

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