从“逐项核查”到手术 “黑匣子”:手术室安全的演变

2021

01/13

肖明朝

A-

A+

From box ticking to the black box: the evolution of operating room safety

编译自：Mitchell G. G & Dean Elterman ，World Journal of Urology，38, 2020. 图片来自网络

提供安全的外科医疗照护仍然是世界各地医疗机构的一个优先事项。有数据表明，尽管电子病历系统(EMR)和标准化报告系统等医疗文书记录方法取得了进步，但在提供手术及护理过程中仍会发生诸如错误手术的“绝无事件”。

广义来说，在21世纪，手术室中的医源性不良事件仍然是发病率和死亡率的重要原因之一。基于人群水平数据研究，在美国和加拿大的医疗保健系统中，术中不良事件占针对医生的法律诉讼的一半。一些知名的研究如哈佛医疗执业研究等将手术并发症和伤口感染确定为患者伤害的主要原因，在3万多名患者中，近50%的不良事件与手术有关。来自北美的证据也表明，这些不良事件发生的具体背景也是术中阶段。

在详细说明美国和国际上手术质量(包括术后发病率和死亡率)显著差距的报告背后，各个利益相关者都要求授权使用一些重点干预措施，以最大限度地减少手术对患者的伤害。在过去十年中，世界卫生组织作出努力，在世界各地的手术室推行手术安全核查表，从而改善了患者安全和手术结果。实施手术安全核查表制度，初步估计手术失误导致的死亡率每年减少50万人。尽管该核查表的价值在大规模流行病学中得到验证，但在具体实践中的使用仍存在很大差异。这种差异很大程度上源于不同医疗机构在制度层面上医务人员缺乏参与，缺乏质量改进相关的手术安全原则教育。

手术安全核查表借鉴其他高可靠性领域(如航空和核电站)的人为因素研究原则，推出医疗保健中患者安全干预措施，既往侧重于回顾确认不良事件和患者伤害(即发病率和死亡率)关系，现在转向用清单和类似的干预措施的方法前瞻性地减少手术错误。这些积极主动的患者安全方法在人因学领域被称为“Safety II”干预措施，在预防病人伤害时侧重于“怎样是正确的”，而不是侧重于“怎样出的问题” (即“Safety I”)，像在医疗保健领域的许多传统质量改进和患者安全措施一样。医护人员应对患者安全威胁的应变能力已被确定为Safety-II实践的一部分，诸如检查表之类的干预措施在日常实践中促进了这些行为。 SafetyI和Safety II这两个概念在目标上是互补的，在提高外科手术患者护理质量和安全性时，应该一起运用。

尽管有证据支持手术室使用手术安全核查表能最大限度地减少手术失误和患者伤害，但普遍缺乏证据来检验其在泌尿外科手术中的有效性。普遍认为，像手术部位错误这样的“绝不事件”确有发生。有证据表明，术前不当记录可能导致这种结果，表现为影像报告错误，或者术前检查责任医生缺乏基础记录。泌尿外科研究了简单的干预措施来尽量减少此类事件发生，但这仅限于个别的手术类型，因此可能缺乏普遍适用性。包括使用造影剂来标记在泌尿外科输尿管或肾盂腔内手术中患者的患病侧。类似地，以改善手术疗效为目标的具体手术清单仅在泌尿外科的特定部分进行了尝试，如机器人手术。Khan和他的同事开发了一个机器人手术专用清单，该手术清单感知对患者安全的威胁，这些威胁是通过一个众所周知的、经过验证的健康照护失效模式分析(HFMEA)过程来识别的。

虽然核对清单通过标准化术中操作成功地减少了对患者的伤害，但它们不能防止可能导致伤害的手术失误或未遂过失。患者医疗照护过程中产生的未遂过失定义为未导致患者伤害但有可能造成伤害的不良事件，展现了与患者安全相关的丰富的信息来源，并能提供人为因素和系统因素的重要数据。众所周知，在常规临床医疗照护过程中，很难充分捕捉和分析这些事件。目前，手术室收集安全数据的常用方法，如事故报告，本质上是追溯性的，依赖于对危害患者或造成医源性损伤的潜在威胁的人为描述。当手术室成员不得不回忆安全事件的细节和脉络时，主观判断便产生了。因此，回忆和感知偏差不仅会影响不良事件报告，还可能导致医疗保健系统错过质量改进和展现患者安全真实差距的机会。因此，目前的安全报告系统不可能捕捉到精细的、客观的数据，从而可靠并迭代地用于质量改进。

手术室视频记录可作为改善“手术室患者安全”数据收集的一种机制。记录临床工作中的视频有法律风险和实现瓶颈，但其在质量、安全和教育领域的应用潜能正在拓展。通过开放手术、腹腔镜和机器人手术平台上的常规或新型手术技术，外科医生和培训人员已经着手利用普遍手术视频资源。利用视频，向培训人员介绍外科技术，提升手术室的工作表现。与传统方法相比，记录腹腔镜手术中的手术镜头已被证明可提升对不良事件的采集率。通过视频采集，Wauben等人发表了他们在腹腔镜胆囊切除术中的经验，证明了主观病历记录和客观分析视频数据之间的显著差异。视频作为一种远距指导的方法，也用于缩短外科技术的学习曲线。

在外科医生学习曲线开始时，允许专家在特定程序中远程监控，可以在没有干扰的情况下进行安全监控，并减少与采用外科新技术相关的患者伤害。视频的最后一个用途是提升外科医生的工作表现和促进患者安全，这与互相指导的使用相关。能够事后观看“竞赛录像（手术操作）”是提升外科技术的有力工具。密歇根泌尿外科改善合作组织(MUSIC)的经验表明，通过全州泌尿外科专家举行的集中研讨会，视频辅导可用于执业外科医生中并传播外科技术。显然，其益处不局限于外科新手，也可拓展到乡村或社区实践中没有接受过培训，甚至没有接触过外科新技术但富有临床经验的外科医生。

最近，手术室常规数据收集的应用，已经被探索作为捕获、分析、预测和减轻手术安全事件的方法。手术室新绩效指标的前瞻性收集，如全面评分法(GRS)和患者安全[如一般错误评级工具(GERT)]，有可能消除与当前报告系统相关的回忆偏差，并确定导致手术“未遂事件”发生的关键因素。

在手术安全清单原则和广泛的人因学研究基础上，手术室数据记录仪例如手术室黑匣子(加拿大手术安全技术公司)是确保遵守与患者安全相关最佳实践的一种手段，包括常规的术前安全检查。该平台记录来自多个视听和电子输入设备，如放置在手术室的腹腔镜摄像头和麦克风。手术室中记录设备的概念部分受到航空业经验的启发，在航空业中，对飞行数据的常规捕获允许识别可能导致不良事件的行为模式。

除了手术护理的其他方面，如团队成员技术及非技术技能，定期对手术团队行为和实践进行视听记录有助于进一步说明手术室遵守和领悟检查清单的潜在问题。只有在患者医护团队中所有人都真正认同的情况下，简单的干预措施(如检查清单)才会有效。数据记录仪允许进行根本原因分析，以更好地理解采用安全干预措施的障碍，并评估这种干预和其他干预在众多结果中的有效性。此外，对手术室不良事件的前瞻性综合分析允许评估除手术团队犯下的技术错误之外的所有潜在因素，例如团队交流的故障。跨学科沟通和团队合作的评估有利于手术室团队所有成员，并突出与人为因素相关的潜在安全威胁。使用该平台可以对手术器械进行全面评估，包括其在手术过程中出现故障或操作不当的原因。

这些数据可以反馈给制造商，让他们在制造可靠和安全的外科器械方面获得经济效益。最后，通过识别导致患者不良结果的特定因素或行为模式，可以进一步制定策略来减轻患者的伤害，无论是与安全实践相关还是与程序本身的实际执行相关。技术和非技术技能的要素可以被量化和分类，从而可以研究它们与手术预后的关系。术中数据记录仪结合了Safety-I和Safety-II的原则，分析手术室中已经发生的不良事件，并识别防止对手术患者造成伤害的人类行为和快速恢复能力。

除了改进系统层面或技术干预(如本文所述)之外，手术安全性的提高还受到手术室文化的推动。质量改善的基本概念植根于个人识别、记录和分享技术或非技术绩效差距的能力，这些差距会对患者产生不良后果。外科医生必须能够在一个安全的、非指责评判性的、尤其是无惩罚环境中自由地分享他们自己的缺点。文献表明，不幸的是，尽管对医疗透明制和问责制的社会态度不断演变，但许多外科医生不愿意在手术室讨论或分享他们导致患者次优疗效的经验。许多原因导致他们对手术安全缺乏热情，包括对法律后果的恐惧和对个人职业声誉的损害。外科医生将羞耻、悲伤、焦虑和内疚描述为报告其实践中发生的手术安全事件的重要障碍。外科医生还提到报告缺乏个人利益，这表明在创建有针对性的、适当的质量改善干预措施方面更缺乏对安全数据的使用，这些措施通过提高手术室团队的绩效来积极减少未来对患者的伤害。随着在手术室中捕获和分析安全数据的新技术方法的出现，外科手术安全不断完善并复杂化。随着社会要求外科护理更加问责制和标准化，医疗保健服务提供方有责任创造提高团队合作、领导能力和透明化的临床环境。手术安全清单等干预措施表明，通过相对简单的方法，患者的预后会受到显著影响。患者安全的未来将由干预措施驱动，这些干预措施利用技术来识别导致患者伤害的错误或表现方式，并向手术团队提供可用于提高将来工作绩效的反馈。