步速在老年患者评估中的应用

1扬州大学医学院附属泰州市人民医院麻醉科 225300；2扬州大学附属医院麻醉科 225001

【综述】

随着人口老年化加剧，老年手术患者越来越多，给麻醉带来了一定挑战。加之舒适化需求增加，日间手术增多，麻醉门诊的开设，如何快速、准确评估老年患者麻醉手术风险尤显重要。近年来步行速度（步速）在老年患者手术中的研究受到高度关注 。步速是评估老年人生理状态、预测临床结果的一个敏感且可靠的测量指标，被认为是第六生命体征 。国际老年肿瘤协会推荐单一步速或与其他指标结合，用于评估老年综合征中功能状态和运动能力 。现就步速在老年患者评估中的应用进行综述，为老年患者围手术期管理提供参考。

步速指步行时单位时间内身体向行进方向移动的直线距离。是一个人在自然状态下，自我感觉最舒适时行走的速度。步速是一个重要的功能储备和衡量衰弱程度的指标，也是病死率的一个有力预测因子 。慢步速在老年死亡、失能、跌倒、功能下降和住院及照料护理上有预测价值 。步速降低与老年人认知功能障碍密切相关，随步速降低医疗费用呈明显增高趋势 。

1.1　步速是衰弱患者评估的重要指标

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态 。衰弱老年人经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生，如失能、功能下降、住院和死亡风险增加及照护需求和医疗费用增加。

衰弱的测量指标多而繁杂。其经典评估——Fried衰弱综合征标准有5项指标 ：① 不明原因体重下降；② 疲乏；③ 握力下降；④ 行走速度下降；⑤ 躯体活动降低（体力活动下降）。满足这5条中3条或以上为衰弱：有1条或2条为衰弱前期；无以上5条为无衰弱的健壮老年人。其中行走速度下降指行走一定距离（4.57 m）的时间超过某一阈值（男性：身高≤173 cm，≥7 s；身高>173 cm，≥6 s。女性：身高≤159 cm，≥7 s；身高>159 cm，≥6 s）。可见，行走速度下降是衰弱评估中重要而客观的指标之一。

与各类衰弱评估量表相比，步速被证明是衡量衰弱与否的独立指标  。也是反映老年人躯体活动能力的综合客观指标。因其简单易行、可靠性和重复性强而得到了广泛应用。步速减慢是评估和预测老年衰弱相关的并发症及不良事件的有力指标，是一种简易可重复的筛查工具 。

1.2　步速与肌肉减少症相关

肌肉减少症定义为肌肉质量降低和肌肉功能受损。在肌肉质量减少的同时还伴随肌肉力量的减弱和消失 。躯体衰弱和肌少症均与骨骼肌肉系统的衰老相关。肌少症侧重于以骨骼肌容积和功能下降来描述，而衰弱侧重于以功能状况来描述。在肌少症3个诊断指标（肌容积、肌力和身体活动能力）中，步速可反映肌肉功能，随着增龄呈明显降低趋势 。亚洲肌少症工作组将步速降低定义为<0.8 m/s（6 m直行距离） 。

正如古人云 “人老腿先老”。步速是行走能力及运动能力的较好体现。步行参数受中枢和外周神经影响，与下肢力量和张力相关 。步速变缓是肌肉力量下降一个明显的观察指标 。

1.3　步速与生存率相关

一项涵盖1986年~2000年间9个步速与生存率研究的Meta荟萃分析 ，共涉及34 485例65岁及以上老年人（平均73.5岁），结果显示：步速与老年人生存率相关［每0.1 m/s的汇总危险比：0.88，95%CI 0.87~0.90，P<0.001］。随步速增快，生存率提高。步速每增加0.1 m/s，生存率改善10%。慢步速是有效评估衰弱的可靠标准，更因与心血管疾病死亡的高风险相关。步速减慢可高度预测心血管病死率。一项在法国3个城市（波尔多、第戎、蒙彼利埃）社区居民中的研究显示，慢步速与5年内心血管病死率3倍增加相关 。

步速与老年患者重要器官的功能状态有一定的相关性。曾平等 调查我国60岁以上社区老年人步速降低与其健康及相关状况的关系，通过测量20 m折返步速，将<0.70 m/s定义为步速降低。结果显示步速降低与老年人健康状况、认知能力、日常活动能力及心理状况之间呈明显的相关性，测定步速有助于及早发现老年人是否健康和功能减退等问题。

2.1　步速与心功能相关

心衰是发生衰弱的危险因素，而衰弱亦可影响心衰患者的预后。衰弱综合征在心血管患者中的发病率是普通人群的3倍 ，此类患者常合并心力衰竭、缺血性心脏病和心房颤动。步速与心功能有一定的相关性 。步速下降可能预示心功能减低。Chaudhry等 对758例新诊断的年龄≥65岁的社区老年心衰患者进行了步速和握力的测量，发现步速减低和握力下降是新诊断的老年心衰患者住院的危险因素。Boxer等 为60例平均年龄（78±12）岁，左室射血分数≤40%的心衰患者进行Fried 衰弱评分和6 min 步行试验，发现6 min步行距离和衰弱评分高度相关，且两者均能独立预测死亡风险增加。提示6 min 步行试验也可成为评估心衰患者衰弱的一种简易方法。

2.2　步速与认知功能相关

步速是一个重要的功能储备和综合衰弱预测指标，且与老年人认知衰弱呈正相关 。步速降低与认知功能下降的相关性已得到证实 ，并可能双向相关。老年人运动功能下降可导致活动范围减小和接受外界信息减少，可能促进其认知功能减退；而认知障碍所涉及的脑组织病变又可能影响相关运动区域的神经活动，导致步速下降。无论何种相关性，步速预测老年人认知功能下降在不同人群中均得到了一致的结论 。台湾的研究表明：80岁以上老年人中慢步速（<1 m/s）是预测1年内快速认知功能下降的独立因素，慢步速组比正常步速组有4.58倍危险 。测定步速有助于及早识别可能会发生认知障碍的老年人。

慢步速还增加术后谵妄发生率。慢步速和快速肾功能下降是泌尿系手术后谵妄主要的独立危险因素 。慢步速与炎症反应标志物（如C反应蛋白、IL‑6、TNF‑α）升高相关。术后患者血液中的炎症因子（IL‑2、TNF‑α、C反应蛋白）浓度升高，并透过血脑屏障进入大脑，诱发脑内炎症反应并直接损伤神经元，从而增加术后谵妄的发生风险 。

许多研究表明：老年患者衰弱程度与围手术期风险及术后并发症密切相关 。步速是衰弱的临床标志，可预测住院费用、住院时间等。步速具有简便快速、客观便宜、可重复等优点，能对患者的功能状态进行有效分层，预测老年手术患者和脑卒中患者住院时间。

3.1　步速预测日间手术患者出院时间

步速在术前评估与筛查，特别是择期手术中的应用不断增多。Odonkor等 对65岁以上老年手术患者前瞻性研究了步速与日间手术临床结果的关系。发现步速是日间手术后早出院的一个重要预测指标，并识别术后非计划入院风险患者。在调节复合变量后，步速的调节比值比3.71（95%CI 1.21~11.26，P=0.02），与早期出院（可以出院的时间≤90 min）独立相关。尤其是步速≥1 m/s患者与<1 m/s患者相比，预测非计划入院的比值比0.35（95%CI0.16~0.76，P=0.008）。提示合理应用步速可区分术后不需要PACU服务的良好患者，可进入快通道流程，术后早回家，提高满意度，减少医疗费用，促进加速康复外科发展。

虽是简单的走路试验，但步速涉及最基本的认知功能、健康的中枢和外周神经功能的完整性与复杂性。步速对日间手术的结果预测作用表明：简单的步速试验精确反映了躯体的健康状况。未来应强调步速试验在门诊手术中的应用。

3.2　步速对老年心脏手术病死率和并发症预测

步速已成为老年心血管患者简单有用的危险分层工具。步速是衰弱的最佳测量指标，也是病死率有力预测指标。加入标准的风险评分有助于心脏手术患者结果的预测 。步速在老年患者心脏手术病死率和主要并发症预测的多中心、前瞻性队列研究表明：步速是一个简单有效的试验，可辨别易感老年患者心脏手术的病死率和高发的严重并发症风险 。

步速作为预测心脏手术风险的一部分，2010年胸科医生协会（Society of Thoracic Surgeons, STS）推荐将步速作为成年人心脏手术前资料，并在2011年初将5米步行试验（5‑meter walk test, 5MWT）加入数据库 。这源于Afilalo等 首次报道了5 m行走时间超过6 s将增加心脏手术的主要并发症和病死率的发生风险。相同STS评分下，5 m步速对病死率和并发症发生率预测性提高，慢步速与2~3倍风险增加相关。随后，Afilalo等 进行了一项更大规模的步速（15 171例60岁以上心脏手术患者）与老年心脏手术后30 d病死率和主要并发症相关性研究，再次显示步速是心脏术后不良事件的独立预测因素，且步速每下降0.1 m/s，相关病死率增加11%。

另一项步速对心脏手术后1年病死率的研究［共队列研究8 278例患者（平均年龄74岁）］显示，在慢步速（<0.83 m/s）、中步速（0.83~1.00 m/s）、快步速（>1.00 m/s） 患者中1年生存率分别是90%、95%、97%，住院风险分别是45%、33%、25%（P<0.000 1）。调节后步速仍可预测病死率（风险比：2.16，步速每下降0.1 m/s，95%CI 1.59~2.93）和再入院（风险比：1.71，步速每下降0.1 m/s，95%CI 1.45~2.00）。慢步速对术后30~365 d病死率预测作用最明显，其步速每下降0.1 m/s，病死率风险增加2倍 。

步速还与经导管主动脉瓣膜置换术后30 d病死率独立相关。Alfredsson等 观察8 039例步速与经导管主动脉瓣膜置换后30 d病死率的关系。发现步速每降低0.2 m/s，30 d病死率对应增加11%（调节的比值比：1.11，95%CI 1.01~4.22）。慢步速者比正常步速者病死率高35%（调节的比值比：1.35，95%CI 1.01~1.80），住院时间延长，回家可能性小。

以上研究显示，步速在预测老年心脏手术后病死率和主要并发症方面优于其他衰弱指标。步速是衰弱筛查的一个简单工具，可鉴别高危老年患者术后早期和中期不良事件。用慢步速行衰弱患者识别可方便术前评估和术后管理 。对于从麻醉学向围手术期医学转变的麻醉医师而言，要熟悉步速试验。在麻醉门诊或术前病情评估中可因地制宜进行步速测量与评估，更多关注慢步速患者，对慢步速患者行目标干预，研究慢步速的最佳截点值，探讨如何有效把步速加入到现存的风险模型中，提高术前评估的准确性。

步速的测量可选用卷尺和秒表等常见仪器，也可使用二维或三维的步态分析仪器。近年来围手术期采用可穿戴的加速度计传感器测量不断增多 。法国‑瑞士工作组制定的临床步速试验建议：在光线充足没有任何视觉和听觉干扰的环境，选用封闭式防滑步行鞋，鞋高不超过3 cm ，以常规步调直线行走，不刻意改变步速，剔除前2 m加速距离和后2 m减速距离，取中间距离的步速计为行走测试步速数据，重复测量取平均值 。

4.1　固定距离，测量时间的方法

固定的距离有20、6、5 m等，STS推荐的步速测量方法是5MWT 。具体方法如下：选取光线明亮，平坦无障碍的地面，在0和5 m处划线标记。让患者以舒适的步伐从0线走过5 m线，患者可以用辅助工具（如拐杖、助行器）。秒表计时从0 m线首个标志（足球）到5 m线后首个标志（足球），重复3次，试验中间允许休息约15 s，取3次的平均值。5MWT的慢步速的截点值因不同人群而异，用于衰弱的时间截点值5.0~7.7 s（0.65~1.00 m/s） 。

该试验可就地取材，只要地面平坦且距离固定，在诊室或病房就能实现，在智能手机或手环普及的当下更显快捷，简单方便且便于观察或抢救。

4.2　固定时间，测量距离

虽然6 min步行试验时间固定，但不同患者行走距离不同，测量不方便。有报道步速与6 min步行距离对老年心血管患者在所有原因引起的死亡上有相似的预测能力 。且相对于6 min步行试验，较短的距离也有助于测得患者的稳定步速而不至于引起心肺症状。

4.3　其他方法

“起立‑行走”计时测试：记录患者从椅子上站起来后走3 m，再返回并坐到椅子上的时间。起坐试验或爬楼梯试验对有关节功能病变的老年患者应注意上、下楼梯不便及摔倒或意外可能。

面对老龄化社会，有研究急切呼吁将围手术期衰弱评估作为我们常规工作的一部分 。其对围手术期并发症、病死率及不良预后有较好的预测能力。步速作为衰弱评估的指标之一，因其简便易行，快捷方便，在老年患者评估中应用越来越多，特别是围手术期的应用日渐增多。从STS推荐5MWT作为成年人心脏手术前资料到最新的步速用于等待肝移植患者的评估 ，从评估大手术风险到评估日间手术的恢复，步速在老年患者评估中作用深受关注。

步速作为一个重要的参考评估工具，与我们熟悉的ASA分级、心肺功能评估、体能评估（代谢当量）、心脏危险指数评估等相关性如何？有无优势？期待进一步研究。由于步速是一个连续变量，诊断衰弱或预测风险的有效截点值不明晰，在不同地区、不同人群、不同年龄间存在差异，期待更大范围的研究或大数据的整合，为临床提供参考。

如今，我们正处在从麻醉学向围手术期医学转变的时期，既要开展好麻醉门诊，又要做好加速康复外科配合。因此，对老年患者风险评估尤为重要。更新认识，加强研究，早日出台简单化、标准化、特异性强，便于临床快速评估的方法，促进老年患者围手术期安全。