氨甲环酸在下肢关节置换术围术期的应用

约90%初次行髋关节或膝关节置换术的患者使用了氨甲环酸。最常用的给药方案是术前或术中单次静脉给药1000 mg，约1/3的患者因术前贫血而行手术。超过70%的患者初次行全髋、膝关节置换术的平均估计失血量超过500ml。本研究队列患者术后输血率为3.1%。

给药剂量、给药途径和给药时间各不相同，对最佳氨甲环酸给药方案缺乏一致意见。目前已经进行了大量的随机对照试验，比较不同的给药路线、剂量和时间，由于这些研究的异质性使得在确定最佳剂量方面很难解释。为了更加明确，将来检验给药方案的试验应该在当前实践的基础上进行。该研究已经证明，无论是术前还是术中，单次静脉注射1000mg的氨甲环酸，在临床上是可行的，临床医生也是认可的。

以往的研究表明，联合局部和关节内注射氨甲环酸与单独静脉注射相比，出血量和异体输血率都有所减少，但在常规临床实践中应用仍值得考虑。局部给药还可以减少肾功能衰竭患者潜在的全身毒性。在这个队列中，只有不到2%的患者局部用药，并且与静脉注射氨甲环酸联合使用。口服氨甲环酸可能提供与静脉和局部给药相同的效果，但成本要低得多。来自体外研究的一个问题是局部给药时对关节周围组织的潜在毒性，这在单髁膝关节置换术中尤为突出，并指出进一步的研究应当解决这一不确定性问题。

在这项研究中，氨甲环酸的累积剂量为500到5000mg，超过1-3个剂量。大剂量氨甲环酸减少失血的证据不一致，大剂量氨甲环酸的潜在毒性也令人担忧。这项研究发现，大多数患者接受了1000mg剂量的氨甲环酸，而不是基于患者体重的剂量。为了优化氨甲环酸的有效性，应及早达到最佳血药浓度并维持其浓度。1000mg的氨甲环酸在给药后保持最低目标浓度的时间为1.5h，虽然这可能有效地解决了术中失血问题，但不能解释术后的隐性失血，这也是有效的患者血液管理考虑的一个重要因素。研究尚未证明多次使用氨甲环酸对初次关节置换有好处，但可能在手术时间更长、失血量更多的关节翻修置换手术中发挥作用。氨甲环酸最常用于全膝关节置换的术中和全髋关节置换术的术前，可能是因为氨甲环酸通常在止血带松开时使用。术前贫血增加了行红细胞输注的风险，也是围手术期发病率和死亡率的重要危险因素。尽管WHO将贫血定义为女性低于120g/L，男性低于130g/L，但普遍的指导意见是，男女都应该是130g/L。及时有效纠正术前贫血可以改善围手术期的并发症和改善预后。

术后贫血可能对患者的康复有重要影响。Hb浓度较基线变化>50%或术后Hb<70g/L已被证明与外科患者术后缺血事件的风险增加相关。术后贫血和功能恢复之间的联系，包括患者报告的手术干预后的结果评估，目前尚不清楚。在该研究的样本中，超过80%的患者术后贫血，这表明相当大比例的关节置换术患者存在潜在的术后恢复不良的风险。需要利用流行病学数据进行大规模观察性研究，以进一步调查这种关联是否存在。

该研究样本中的红细胞输血率(3.1%)低于之前报道的来自国家数据集的结果(18.3-47%)，但高于一些机构队列研究。在过去的20年中，随着患者血液管理策略的发展和采用，关节置换总体的输血率发生了显著变化。限制输血指征已被证明可以降低异体输血率，而对患者发病率和死亡率没有不良影响。NICE推荐的输血指征为70g/L（急性冠脉综合征患者的最低输血指征为80g/L）。

该研究也有局限性。尽管广泛招募合作者和获取数据，但参与中心可能并不代表全国的做法。选择偏倚可能有利于制定了患者血液管理计划的医院，低估了关节置换患者的异体输血率。虽然公式是一个经过验证、准确的工具，但失血量的计算只是一个估计。氨甲环酸使用的相对禁忌症包括血栓栓塞和惊厥病史。

总而言之，我们在氨甲环酸给药方面表现出良好的依从性。最常采用的给药方案是术前或术中单次静脉给药1000mg，未来的研究可能希望采用这一方法作为对照，以减少目前限制该领域Meta分析的研究异质性。