无阿片类药物麻醉(OFA)在肺癌肺切除手术中应用的可行性

2021
01/12

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古麻今醉
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复旦大学附属中山医院

 

背景

胸外科肺癌手术创伤较大,术中和术后疼痛程度较其它手术明显剧烈,有效的镇痛方式能大大降低术后各类并发症的发生率,而阿片类药物则是确保有效控制疼痛的最佳手段。然而,阿片类药物并非没有缺点,它们可能会导致术后呼吸抑制,并影响免疫调节,从而导致癌症的进展和增加对感染的敏感性。此外,它们还可能会增加术后肠梗阻、 恶心和呕吐、头晕和瘙痒的发生率,这些都会对术后的恢复产生严重的不利影响。正因为此,无阿片类药物麻醉(opioid-free anesthesia,OFA)的理念也就应运而生,本文旨在探讨OFA 在肺癌肺切除手术中的可行性。

由于阿片类药物带来的相关副作用和其在恶性肿瘤免疫抑制中可能扮演的角色,阿片类药物节约策略已被纳入了目前的主流麻醉方式,随着神经阻滞技术的蓬勃发展和基于非阿片类药物多模式镇痛管理理念的提升,无阿片类药物麻醉(opioid-free anesthesia,OFA)的实施也变成为了可能。最近几年OFA先后在乳腺手术、腹腔镜手术和产科手术中进行了应用,与传统麻醉方式相比,OFA组患者并未观察到明显围术期疼痛程度的增加,而且由于摒除了阿片类药物带来的相关副反应,患者住院时间明显缩短。

2020年的一篇研究纳入择期初次行肺癌肺切除手术的患者83例入组OFA组,并回顾性匹配83例常规使用阿片类药物麻醉组(standard opioid-based technique,STD组)进行分析。在OFA组中,手术过程中全称不使用任何阿片类药物,诱导时插双腔管的应激刺激通过静脉使用丙泊酚(2-3mg/kg)、利多卡因(0.75-1 mg/kg) 以及硫酸镁 (0.05-0.1mmol/kg)来抑制。术前予以患者椎旁神经阻滞( 含0.25% 的布比卡因1 mg/kg加可乐定0.5-1.5 mg/kg),术中出现高血压时,适当加深麻醉并单次静推0.05-0.1mmol/kg的硫酸镁。在STD组中,患者并未完全统一术中麻醉镇痛方式,其中使用的阿片类药物包括瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼以及吗啡,诱导插管时不使用利多卡因和硫酸镁。若无明确禁忌,两组患者在围术期都会使用非甾体类镇痛药以及患者手控静脉镇痛泵,两组中行腔镜手术的患者都会由外科医生在关切口时使用局麻药行肋间神经浸润麻醉,若行开放手术则由外科医生在直视下留置胸膜外导管在术后24小时内持续泵注0.25%的布比卡因。主要观察指标为患者送入苏醒室之后0小时、1小时、24小时的疼痛评分(0分完全不痛、1分轻微疼痛、2分中等疼痛、3分严重疼痛)、患者在苏醒室内的总时长以及患者的住院天数。 

研究观察到两组患者的基线资料未见明显差异(p>0.05),包括性别组成、BMI、体能情况以及手术方式(Table1) 。

 

Devine G ,Cheng M ,Martinez G ,et al. Opioid-free anesthesia for lung cancer resection: A case-control study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34: 3036-3040.

OFA组患者术后1小时的疼痛程度低于STD组(p=0.03),而0小时和24小时的疼痛程度与STD组相似。两组患者术后镇痛使用的吗啡量以及苏醒室总时长未见明显差异,但OFA组患者的总住院时长较STD组明显缩短(p=0.002)。(Table2)

Table2

 

 Devine G ,Cheng M ,Martinez G ,et al. Opioid-free anesthesia for lung cancer resection: A case-control study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34: 3036-3040.

目前针对OFA在胸外科手术中应用的临床研究仍为数不多,上述研究机智的通过静脉使用利多卡因和硫酸镁辅助多种神经阻滞技术实现了胸外科手术中的OFA,并获得了可靠的术后镇痛效果。但这个研究同时也存在它的局限性,特别是在OFA组中,部分患者需要同时接受椎旁阻滞(应用布比卡因和可乐定)、肋间神经浸润阻滞、胸膜外置管、围术期静注对乙酰氨基酚、口服布洛芬以及自控静脉吗啡镇痛泵,这样大张旗鼓的操作真的是必要的吗?每种药物都有它的优势和劣势,阿片类药物真的需要被完全弃用吗?这是我们需要思考的问题。当然OFA在特定人群中肯定存在它的优势,特别是考虑到阿片类药物可能会导致癌症的进展,但OFA在胸外科手术中的安全性和必要性仍急需大样本高质量的研究来证实。 

1. Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, et al. Analgesic impact of intra-operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: A systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2019;74:651–62.

2. Devine G ,Cheng M ,Martinez G ,et al. Opioid-free anesthesia for lung cancer resection: A case-control study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34: 3036-3040.

 编译:王姝玮 审校:李

仅供医学专业人士参考

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
阿片类,围术期,硫酸镁,肺癌,药物,麻醉

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