咪达唑仑的临床应用进展系列专题之五：咪达唑仑在ICU镇静中的应用

2021

01/12

古麻今醉

A-

A+

众所周知，ICU患者一般是指需要严密监测和护理的危重症患者。ICU患者往往病情危重，若存在呼吸窘迫、呼吸衰竭等严重呼吸功能障碍，休克以及其他难以自控的颅脑疾病等，常需要进行气管插管机械通气治疗。由于部分患者，尤其是神志清楚的患者难以耐受气管插管的不良刺激，出现人机对抗，可能导致病情恶化，故此类患者一般需要充分镇静。同时，ICU患者循环波动大甚至面临休克风险，且多存在肝肾等器官功能不全，这就要求镇静药物具有起效迅速、半衰期短、不抑制呼吸循环功能，不依赖肝肾功能代谢、苏醒快以及具有遗忘效应等特点。然而，人无完人，“药无完药”，目前尚不存在某种药物可以完美契合这些要求。

临床实践表明，咪达唑仑和丙泊酚历经多年而不衰，依然承担着ICU患者镇静的重任，一定程度上也反映了临床应用中镇静药物后继无“药“。近年来，右美托咪定和依托咪酯临床应用也越来越普及，但咪达唑仑和丙泊酚在当前ICU临床实践中应用仍更广泛。不管是咪达唑仑和丙泊酚，还是依托咪酯和右美托咪定，也都存在各自的问题和短板。咪达唑仑镇静治疗可能会引起急性戒断综合征和药物蓄积延迟苏醒，尤其是对慢性肾功能衰竭患者；丙泊酚存在较为明显的心血管功能抑制，以及高甘油三酯血症和丙泊酚输注综合征风险，且价格较为昂贵。

一、咪达唑仑的镇静作用

在此前文章以及非ICU临床实践中，咪达唑仑常因可有效缓解患者焦虑情绪、预防术中知晓等优点而为人称道，让人几乎忘记了其真实身份是一种强力的镇静药物。咪达唑仑作为一类水溶性的苯二氮卓类药物，起效迅速、半衰期短，具有很强的镇静催眠、抗焦虑作用，其镇静强度是地西泮的3-4倍，且无明显的耐药性和蓄积毒性。

咪达唑仑镇静效果确切，再加上抗焦虑效应可以缓解ICU患者焦虑紧张情绪，顺行性遗忘效应可以避免患者镇静中知晓的痛苦体验，以及价格低廉等优点，咪达唑仑在ICU镇静指南中成为推荐的基本镇静药物之一。

二、咪达唑仑与其他镇静药物的联合应用

由于咪达唑仑和丙泊酚药物特性各有千秋，国内外多项临床研究也对咪达唑仑、丙泊酚单用或联合用药的镇静效果和安全性进行比较分析，试图为ICU机械通气患者的镇静药物选择提供证据。

一项单中心随机对照研究纳入135例术后1小时内接受机械通气时间≥3d的成年重症患者，随机分为咪达唑仑组（M组，n=43）、丙泊酚组（P组，n=42）和咪达唑仑序贯丙泊酚组（M-P组，n=39）。所有患者均给予同等剂量芬太尼（1～2μg/kg/h）静脉持续镇痛，予M组患者静脉推注咪达唑仑0.03～0.30mg/kg并以0.04～0.20mg/kg/h持续输注；予P组患者静脉推注丙泊酚0.50～3.00mg/kg并以0.50～3.00mg/kg/h持续输注；予M-P组患者静脉推注咪达唑仑0.03～0.30mg/kg，若患者符合序贯标准（达到SBT 筛查标准且未通过 SBT 试验）时，则以丙泊酚0.50～3.00 mg/kg/h持续输注。研究结果显示，与单用咪达唑仑相比，咪达唑仑和丙泊酚序贯长期镇静可降低镇静终止后患者躁动的发生率。而与单用丙泊酚相比，低血压发生率更低，药物镇静成本也更低。咪达唑仑和丙泊酚联合应用可缩短患者苏醒、拔管时间，同时与患者机械通气时间和ICU停留时间缩短相关。另一项国内研究结果类似，咪达唑仑和丙泊酚合用兼具丙泊酚和咪达唑仑的优点，也可减少单独使用两者的不良反应，还降低了患者ICU总费用。

近年来，右美托咪定的应用越来越广泛，尽管有研究证明右美托咪定很多特性优于咪达唑仑，但目前仍无法完全取代咪达唑仑。同样，也有学者研究了咪达唑仑序贯盐酸右美托咪定用于ICU机械通气患者的镇静效果。研究将150例患者分为三组，A组患者接受咪达唑仑和盐酸右美托咪定疗程序贯镇静，B组患者接受咪达唑仑和盐酸右美托咪定每日序贯镇静，C组患者接受单纯咪达唑仑镇静。结果显示，3组患者机械通气时间与每日唤醒时间呈A组<B组<C组，且两两比较差异有统计学意义；A、B两组患者ICU停留时间、住院时间、舒芬太尼用量及ICU花费在组间无明显差异，但均显著低于C组；3组患者镇静、唤醒过程低血压、心动过缓、谵妄发生率比较差异无统计学意义，C组患者低血压、谵妄发生率稍高于A、B 组。故研究者认为，咪达唑仑序贯盐酸右美托咪定用于ICU机械通气患者可缩短机械通气时间，降低ICU总花费，缩短每日唤醒时间，并可降低镇痛药用量，未见明显严重不良反应发生，其中疗程序贯镇静方式具有更高的安全性。

因此，不管是咪达唑仑和丙泊酚序贯镇静，还是咪达唑仑和右美托咪定都是更为安全有效的镇静方案，在危重病机械通气患者的长期镇静中，临床疗效更好，成本效益比更高，值得临床推广。

三、总结

咪达唑仑目前仍然是ICU镇静的主要药物之一，其具有镇静效果确切，且抗焦虑作用和遗忘效应可以减轻患者痛苦，更好地配合ICU医师诊疗。但用于长期镇静时，每种药物都可能存在相应的不良反应。鉴于目前镇静类药物单独使用时的局限性，咪达唑仑和丙泊酚、右美托咪定等药物联合序贯使用可有效减少重症机械通气患者长期镇静的不良反应，进一步保障患者的安全，减轻患者家庭的社会经济负担。

参考文献：

1. Zhou Y, Jin X, Kang Y, et al. Midazolam and propofol used alone or sequentially for long-term sedation in critically ill, mechanically ventilated patients: a prospective, randomized study. Crit Care. 2014;18(3):R122.

2.杨玉敏,王文统,丁刚,等.咪唑安定和丙泊酚对机械通气患者镇静遗忘及安全性研究.中国药物与临床, 2012年, 12(1):122-124

3. Wunsch H, Kahn JM, Kramer AA, Rubenfeld GD. Use of intravenous infusion sedation among mechanically ventilated patients in the United States. Crit Care Med. 2009 Dec;37(12):3031-9.

4.王澜涛,邢东,秦皓,等.咪唑安定序贯盐酸右美托咪定对ICU机械通气患者镇静的临床研究.中国现代医学杂志, 2017, 27(025):53-56.