右美托咪定术中镇静对脑深部电刺激术后疗效影响的回顾性研究

2021
01/12

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古麻今醉
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刘清海 刘扬 金笛 李京生 冯华 范隆 王天龙

首都医科大学宣武医院麻醉科,北京 100053

国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(12):1136-1139.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20200416‑00165

 基金项目 

北京市医院管理局临床医学发展专项经费(ZYLX201818)

临床试验注册:中国临床试验注册中心,CTR‑IOR‑16008464

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在通过回顾性研究,分析右美托咪定(Dex)镇静对术后2周脑深部电刺激术的疗效以及对围手术期并发症的影响。


 

1 资料与方法

     

1.1 病例选择

通过回顾性队列研究,分析帕金森病患者脑深部电刺激术中Dex镇静对术后2周疗效的影响。本研究连续纳入2016年6月1日—2019年5月31日在首都医科大学宣武医院功能神经外科行双侧丘脑底核脑深部电刺激术的帕金森病患者。排除标准:合并严重心脑血管疾病[包括充血性心力衰竭、心律失常(Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞及心动过缓)、6个月内出现心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血],服用抗抑郁药物等。研究的假说是Dex不会抑制脑深部电刺激效果。文献报道对照组疗效为47.83%,假设镇静组降低0~20%可认为是非劣效,取镇静组疗效为27.83%,检验效能0.8,显著水平为0.05,两组1∶1匹配,按照两组率的比较差异检验计算共需样本量为173例,增加10%失访,两组共需样本量为191例。根据术中是否应用Dex镇静分为镇静组(98例)和对照组(93例)。


1.2 麻醉方法

1.2.1 脑深部电极植入阶段

所有患者带头架进入手术室后,开放上肢外周静脉通路,建立ECG、无创袖带血压、SpO2和BIS监测。


患者颅外框架与手术床固定后,采用面罩吸氧,流量3 L/min。开放外周静脉通路后输注Dex负荷剂量0.1~0.3 μg/kg,泵注时间15 min,维持输注剂量0.3 μg·kg−1·h−1。维持剂量输注5 min后给予头皮1%利多卡因5 ml局部浸润,3 min后切皮,在完成颅骨钻孔后停止Dex输注。微电极记录和高频电刺激期间唤醒患者,如果预刺激期间不能唤醒患者,则等待直至患者清醒。给药开始至给药后45 min内禁止使用咪达唑仑、氟哌利多镇静药物。


微电极植入期间,采用艾司洛尔0.5 mg/kg(心率>60次/min)、乌拉地尔5 mg(心率<60次/min)行抗高血压治疗,维持SBP在90~140 mmHg。出现低血压(SBP<90 mmHg或MAP<60 mmHg)给予去氧肾上腺素50 μg/次,出现心动过缓(心率<60 次/min)给予阿托品0.5 mg/次。当在脑深部电极植入术期间有可疑空气栓塞时,降低患者头部高度,面罩高流量吸氧,必要时给予肾上腺素1 mg。


1.2.2 脉冲发生器植入阶段

患者均采用丙泊酚‑瑞芬太尼喉罩全身麻醉,诱导采用舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,患者入睡后置入喉罩,FiO2 0.6,流量3 L/min,潮气量8 ml/kg,呼吸频率10~15次/min,维持PETCO2 35~45 mmHg,维持SpO2>95%。麻醉维持采用丙泊酚2~3 mg·kg−1·h−1镇静,维持BIS在50~59,瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg−1·min−1持续镇痛。术毕患者意识及呼吸恢复正常,脱氧5 min后SpO2>95%则拔除喉罩,继续观察15 min,生命体征平稳并送回功能神经外科监护室。


1.3 主要结局

术后2周开机疗效:患者在术后2周开机未服药与术前未服药相比,以统一帕金森病评分量表第三部分(UPDRSⅢ)评分评价改善率[改善率=(术前UPDRSⅢ−术后UPDRSⅢ)/术前UPDRSⅢ×100%)]。


1.4 次要结局

脑深部电极植入时患者的SBP、心率、SpO2,BIS,患者手术时间、麻醉时间、住院天数。

围手术期并发症:低氧血症、静脉空气栓塞、癫痫、颅内出血、术后谵妄[术后第1天根据成年人术后谵妄防治专家共识2014,采用ICU患者意识模糊评估单(CAM‑ICU)诊断]。


 

2 结 果

     

2.1 人口统计学资料

自 2016年6月1日—2019年5月31日,本研究共筛选双侧丘脑底核脑深部电刺激术帕金森病患者224例,排除33例(包括窦性心律失常13例,服用抗抑郁药物15例,脑卒中5例),镇静组98例,对照组93例。两组患者性别比、年龄、体重、病程、美多巴用量、术前SBP和术前心率比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

 

2.2 两组患者术中监测指标比较

镇静组患者术中SBP、术中心率、术中BIS低于对照组(P<0.05);两组患者术中SpO2、手术时间、麻醉时间、住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。


2.3 两组患者术前、术后UPDRSⅢ评分及术后2周开机改善率比较

两组患者术前及术后UPDRSⅢ评分、术后2周开机改善率差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

 

2.4 两组患者围手术期并发症发生情况比较

镇静组患者苏醒期谵妄发生率低于对照组(P<0.05)。其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

 
 

3 讨 论

     

本研究提示,接受Dex镇静的帕金森病患者实施脑深部电刺激术的术后谵妄发生率低。尽管脑深部电刺激术创伤小,对照组仍有14%的术后谵妄发生率,这可能与帕金森病患者脆弱的脑功能有关。Su等的回顾性队列研究表明,Dex可以减少术后谵妄的发生。镇静组SBP低于对照组表明Dex镇静降低围手术期的血压,减少高血压风险。镇静组的BIS值及心率也低于对照组,这可能与Dex镇静患者的紧张和焦虑状态缓解有关,但增加剂量会导致深度镇静从而会增加低氧血症的风险。本研究表明Dex镇静为手术提供更稳定的血流动力学条件。此外,本研究发现低氧血症在对照组仍有4%的发生率,提示头架有影响通气的风险。脑深部电刺激术中镇静易引起上气道的梗阻,因此要注意避免镇静过深。本研究采用小剂量Dex镇静,镇静组低氧血症发生率与对照组差异无统计学意义。空气栓塞是因手术切口位置高于心脏水平,气体进入右心循环系统引起,与Dex镇静无明确关系。颅内出血可能原因是围手术期高血压,本研究尚未观察到Dex镇静能减少颅内出血。癫痫等神经系统并发症与Dex镇静的关系尚不明确。本研究的围手术期并发症发生率均高于杨应浩等的研究,与我们将苏醒期谵妄纳入并发症有关。帕金森病患者脆弱的脑功能增加术后谵妄发生率,有必要进一步研究此类患者认知功能障碍发生的风险,便于临床早期干预。


本研究有一定局限性。疗效指标未纳入远期疗效指标,主要由于脑深部电刺激的远期疗效会随时间延长逐渐下降,影响因素复杂。苏醒期谵妄测量时间为术后24 h,可能会低估术后谵妄的发生率。两组现有疗效数据结果低于研究设计样本量计算时设定的疗效差异,如依据现有数据计算样本量较大,这种情况下得出阴性结果有待前瞻性研究证实。



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关键词:
右美托咪定术,低氧血症,疗效,镇静,研究,患者

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