右美托咪定对剖宫产产妇术后恢复质量及其相关影响因素的分析

1徐州医科大学附属医院麻醉科 221002；2江苏省苏北人民医院麻醉科，扬州 225001

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR1900023666

【论著】

本研究通过探讨右美托咪定（Dex）对剖宫产产妇恢复质量的影响，并分析影响剖宫产产妇术后恢复质量的相关因素，为临床提供参考。

1.1　一般资料

选取2019年6月—2019年10月择期行腰硬联合麻醉剖宫产产妇100例，按随机数字表法分为Dex组（D组）和对照组（C组），每组50例。纳入标准：① 足月妊娠（37~42周）；② ASA分级Ⅱ级；③ 能理解并自主完成各量表评分；④ 术后能自主使用患者自控静脉镇痛（PCIA）泵。排除标准：① 妊娠期高血压综合征；② HELLP综合征；③ 缺血性心脏病等心脏疾病病史；④ 肝、肾功能异常（血Cr>20 mg/L，ALT或AST>2倍正常值）；⑤ 长期服药史（包括非甾体消炎药、阿片类、镇静催眠药、精神类药物）；⑥ 酒精滥用史；⑦ 心率<50 次/min；⑧ Dex药物过敏史；⑨ 腰硬联合麻醉禁忌；⑩ 高危妊娠、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥。剔除标准：① 单纯腰硬联合麻醉失败；② 术中输血；③ 48 h内二次手术；④ 合并其他手术；⑤ 试验中途拒绝填写相关问卷及量表或中途退出；⑥ 试验中跟踪随访失败。

1.2　麻醉方法

所有患者术前禁食（至少8 h）、禁饮（至少4 h），均不使用术前药物，入手术室后开放上肢静脉通路，以25 ml/min的速度输注复方氯化钠溶液，常规监测ECG、血压、心率、SpO2，持续面罩吸氧5 L/min。产妇采取蛛网膜下腔麻醉体位，取L2‑L3椎间隙穿刺，确定在蛛网膜下腔后，匀速注入0.5%等比重盐酸布比卡因9 mg，并向头端留置硬膜外导管4~5 cm，翻身躺平调节麻醉平面达T4~T6后开始手术。胎儿娩出断脐后，常规给予多拉司琼12.5 mg和地佐辛5 mg预防产妇恶心呕吐及辅助镇痛。手术结束后两组均拔除硬膜外导管，将镇痛泵连接至静脉输注通路并打开，告知患者正确的使用方法，测定麻醉平面在T6水平以下后送返病房。

1.3　干预措施

胎儿娩出断脐后，D组静脉泵注0.5 μg/kg负荷剂量的Dex10 min，随后以0.5 μg·kg−1·h−1的速度泵注至手术结束（将Dex 200 μg稀释至50 ml，浓度4 g/L），C组静脉泵注同等体积生理盐水至手术结束。术后采用PCIA，D组应用Dex 2 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司琼6 mg，C组应用舒芬太尼1.5 μg/kg +托烷司琼6 mg，加生理盐水稀释至总容量为100 ml，背景输注速率2 ml/h，按压每次0.5 ml，锁定时间15 min。

1.4　不良事件处理

发生低血压（低于基础值80%或SBP<90 mmHg），静脉注射去氧肾上腺素40 μg或麻黄碱3 mg，并加快输注液体或改变体位；心率<50 次/min时静脉注射阿托品0.25~0.50 mg，必要时可重复给药。术后患者按压PCIA按钮后若仍出现难以忍受的疼痛且VAS评分≥4分时，可静脉注射氟比洛芬酯50 mg，必要时重复给药，直至产妇VAS评分<4分。若发生恶心呕吐可静脉注射托烷司琼2 mg。

1.5　观测指标

记录产妇术前1 d及术后1、3、5 d的术后恢复质量调查问卷（QoR‑40）得分（以术后1、3、5 d QoR‑40得分为主要观察指标）；收集产妇年龄、教育年限、手术时间、术中出血量；记录泵药前（T1）、泵药后5 min（T2）、泵药后10 min（T3）、清洗探查腹腔（T4）、术毕（T5）时产妇的内脏痛牵拉反应评分；记录术后2、4、6、12、24 h产妇静息、运动VAS评分和Ramsay镇静评分；记录患者术前1 d及术后1、3 d的医院焦虑抑郁量表（HADS）焦虑评分、HADS抑郁评分、疲劳量表‑14（FS‑14）评分、主观睡眠质量评分、是否丈夫陪产等资料；记录术后48 h内补救镇痛例数及低血压、恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、寒战、皮肤瘙痒等不良反应情况（上述指标均为次要观察指标）。

1.6　样本量计算

根据先前报告的QoR‑40平均值和范围值，以10分的差异代表临床相关的恢复质量的改善或者恶化 ，同时结合本研究的预试验结果，在剖宫产术后第1天恢复质量评分的标准差为12.2，取1－β=0.8，α=0.05，估计的样本量是每组25例患者，本研究允许20%的脱落率，每组确定32例患者。由于本研究后续需要进行术后恢复质量相关影响因素的分析，基于文献报道，纳入5~10个危险因素所对应的指标，故本研究共纳入100例患者。

共纳入100例患者，D组有5例被剔除（2例因术中输血，1例因合并其他手术，2例中途退出），C组1例被剔除（因术中输血），最终94例患者（C组49例，D组45例）完成全部试验，被纳入统计分析。

2.1　一般资料比较

两组产妇年龄、身高、体重、BMI、孕周、教育年限、术中药物泵注时间、手术时间及术中出血量等差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　两组产妇不同时点QoR‑40得分比较

两组产妇术后1、3 d QoR‑40得分较术前1 d下降（P<0.05），术后5 d恢复至术前水平（P>0.05），术后3 d QoR‑40得分D组高于C组（P<0.05），见表2。两组产妇术后48 h镇痛补救率（C组4例，D组1例）差异无统计学意义（P>0.05），两组患者均未发生低血压、恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、寒战、皮肤瘙痒等不良反应。

2.3　影响剖宫产产妇术后3 d恢复质量QoR‑40得分的单因素分析

根据产妇术后3 d的QoR‑40得分情况，分为高分组（>170分，76例）和低分组（≤170分，18例）两组。采用单因素分析，结果显示，产妇术前1 d HADS焦虑评分、FS‑14评分，术后1、3 d的HADS焦虑评分、HADS抑郁评分及FS‑14评分，术后4、12 h运动VAS评分、术后24 h静息VAS评分与产妇术后恢复质量存在一定的关系，是影响患者术后恢复的危险因素（P<0.05）。而年龄、教育年限、手术时间、出血量、是否丈夫陪产、内脏痛牵拉反应等因素与术后恢复质量无关系（P>0.05）。见表3。

 2.4　影响剖宫产产妇术后恢复质量QoR‑40得分的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，术前1 d HADS焦虑评分是影响剖宫产产妇术后3 d恢复质量的独立影响因素［P=0.01，比值比（OR）为1.31，95%CI 1.01~1.54］。见表4。

本研究中，两组产妇术后1、3 d QoR‑40得分较术前降低，术后5 d恢复至术前水平，符合患者的术后恢复过程；与C组比较，D组产妇在术后3 d的QoR‑40得分增加，且术后48 h镇痛补救率及术后低血压、恶心呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义，提示围手术期输注Dex能在不增加产妇术后不良反应发生率的基础上，促进患者术后恢复；与既往研究结果一致。

本研究将术后3 d的两组产妇进行合并，根据QoR‑40得分，分为高分组和低分组，将可能影响产妇术后恢复质量的生理、心理及社会因素纳入单因素分析，结果显示，两组产妇术前1 d HADS焦虑评分、FS‑14评分，术后1、3 d HADS焦虑评分、HADS抑郁评分、FS‑14评分，术后4、12 h运动VAS评分、术后24 h静息VAS评分与产妇术后恢复质量存在一定的关系，是影响产妇术后恢复质量的危险因素，而我们知道术后恢复过程是复杂的，是多因素共同作用的结果，于是我们又将其进行多因素Logistic回归分析，鉴于高分组的样本量及尽量获得回归分析结果较高的特异性，本研究仅纳入单因素回归分析中提示差异有显著性的指标，结果显示，术前焦虑评分高低是影响剖宫产产妇术后3 d恢复质量的独立危险因素。

临床资料显示，围生期孕产妇的焦虑及抑郁情绪是普遍存在的，剖宫产产妇既具有普通外科手术的心理压力，又具有产科特有的心理变化特点；对分娩顺利与否、胎儿是否安全健康、分娩疼痛的担心以及初为人母的角色转变，加上新生儿喂养及保健知识的缺乏，产妇常存在不同程度的紧张、焦虑情绪。Ozturk Inal等通过对160例择期接受全身麻醉或脊髓麻醉的剖宫产产妇进行随机对照研究，探讨术前焦虑对剖宫产术后疼痛及镇痛药用量的影响，结果发现，术前焦虑评分较高的患者在剖宫产术后12 h表现出更高的疼痛强度评分；本研究中也发现，术后4、12 h运动VAS评分，术后24 h静息VAS评分与术后恢复质量有关，但却不是其独立危险因素，考虑本研究中VAS评分仅针对切口痛，而产妇术后不仅包括切口痛，还包括头痛、腰痛、咽喉痛、口腔溃疡痛、肌肉疼痛及胀奶痛等非切口疼痛，进而对本研究结果造成影响。张云霄等通过探讨术前焦虑对胸腔镜肺癌切除术后患者近期预后的影响，结果表明，术前焦虑可影响胸腔镜肺癌切除术后患者的早期预后，延长住院时间，增加术后疼痛评分、术后镇痛药和止吐药用量、术后恶心和心律失常的发生率。因此术前焦虑水平对产妇的术后恢复也有着不可忽视的作用，应该注重患者术前焦虑水平的管理。

本文局限性：① 我们采用的都是主观测评量表，数据的获得受产妇文化程度、填写量表时情绪、身体舒适度、病房环境等多方面影响；② 本试验为小样本单中心临床随机对照研究，结论尚需要多中心大样本临床研究进行验证。