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24小时内九次除颤······警惕这个原因

2021

01/12

急诊医学资讯

A-

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“10床患者又发室速了”，小A护士大声呼救，旁边监护护士小B扫视了一下心电监护仪，她立即启动床旁备好的电除颤仪，动作娴熟地给患者除颤一次，随即患者转为窦性心律。正当笔者默默佩服B护士精湛的除颤技术时，B护士叹气道，这是该患者24小时内的第九次除颤了。笔者一惊，为何该患者一天内反复出现恶性心律失常，心脏电除颤近十次了呢？笔者纳闷了。

病例介绍

患者，女，54岁，因胸闷、气促10天，加重胸痛2天于2019年12月4日行急诊冠脉造影术，术前、术中、术后反复出现心律失常于22:30由心血管内科转入ICU。

入科诊断：

1、应激性心肌病（心碎综合征），继发性心梗，频发多源性室性早搏，阵发性室性心动过速；

2、心源性休克；

3、心源性肺水肿；

4、病毒性心肌炎。

入科体查：

神志浅昏迷状，T 38.5℃，HR 160-170次/分，室上性心动过速，BP 80-90/50-60mmHg,R 30-35次/分，SPO2 91-95%。

入科后，立即予以气管插管持续呼吸机辅助呼吸；持续镇静镇痛、早期亚低温治疗降低心肌耗氧；去甲肾上腺素、多巴酚丁胺持续泵入强心升压；PICCO持续血流动力学监测，根据监测容量及器官功能参数持续血液净化调节患者容量及内环境；同时予以护胃、抗病毒、抗感染、改善心室重构，15天后，患者病情趋于稳定。后期通过家属及医护人员积极给予心理、机体的康复治疗，患者自觉症状明显好转，于2020年2月19日平车转心血管内科继续观察。

根据患者临床表现及心电图结果，患者入院第一诊断为急性心肌梗死，但冠脉造影术后，医生明确表示患者未达到PCI术（经皮冠状动脉介入治疗）的指征，结合患者病史（十天前因其母亲去世悲痛而晕厥，而后出现胸闷、气促），将患者第一诊断改为应激性心肌病（心碎综合征）。

什么是心碎综合征？

知识链接-心碎综合征是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。

该病常由各种应激因素所促发，好发于绝经后妇女，临床以突发胸闷痛、心电图ST段抬高和（或）T波改变与心肌损伤标志物阳性为特征，故酷似急性心肌梗死。目前认为交感神经功能亢进及儿茶酚胺负荷过重是发病的中心环节。

体会总结

笔者根据该患者的治疗及相关文献报道，总结了关于“心碎综合征”该种疾病治疗的一些体会。

1、心碎综合征常见临床症状为胸痛、呼吸困难或晕厥，务必要与急性心肌梗死相鉴别，冠脉造影和左心室造影是排除或确诊心碎综合征的金标准。

2、心碎综合征治疗上暂无临床路径，基本强调早期对症治疗，但务必避免相同原因再次诱发，大多患者预后良好。

3、尽管心碎综合征是一种良性病情，但与ACS（急性冠脉综合征）患者心源性休克、恶性心律失常和死亡发生率相仿，并且合并休克的患者住院时间长、住院期间死亡率高，远期预后差。

4、长期良好的BNP（B型利尿钠肽）水平管理有助于改善远期预后，一般初期患者BNP明显增高，经系统治疗后会明显下降，其变化比同期心肌梗死患者显著。

5、心碎综合征多发生于绝经后女性，伴有心电图ST段和（或）心肌钙蛋白升高，但通常有心理或躯体诱因发病，故此类患者就诊时医护人员应仔细询问家属，尤其在目前疫情严重的湖北地区，很多家庭因重症新冠肺炎而失去至亲，这种巨大的心理打击可能会增加心碎综合征的患病率，医护人员应加以重视，鉴别区分急性冠脉综合征，早期介入该类疾病，给予恰当的治疗，降低家属及患者的精神及经济负担。

6、心碎综合征合并精神障碍（抑郁、焦虑），该部分患者可能获益于精神、心脏联合康复干预。其并非只是单纯的心脏疾病，需要通过新的跨学科途径来增加多学科医护人员的认识。因此，对于疫情严重地区的人民，早期的心理干预可能会减低“心碎综合征”的患病率；早期的精神康复介入有望能提高“心碎综合征”的治愈率。

参考文献

1、罗晓亮，李佳，赵雪燕,等.应激性心肌病临床特点及预后分析[J]. 中国循环杂志，2018,33（9）:884-888.

2、刘茜，郑文武.应激性心肌病研究进展 [J]. 现代临床医学，2017,43（2）:94-97.