“两定机构”管理办法来了!哪些亮点值得你关注?

2021
01/12

+
分享
评论
中国医疗保险
A-
A+

┃来源:中国医疗保险 梦瑶

今日,国家医保局为公开发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(简称“两定办法”),明确了医疗机构和零售药店纳入医保定点的基本条件和流程,以及医保经办机构和两定机构的权利、义务和责任。同时,也明确了协议主体的违约责任,提出了协议中止和解除的具体情形,提高医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

此次发布的“两定办法”已经在2020年2月对外公开征求意见,经过一年的沉淀和完善,相关条款规定在合理性、规范性和可操作性上都有了较大提升。那么,文件中有哪些亮点值得我们关注?新办法实施后,又将对定点医疗机构、定点零售药店的管理带来哪些变化和重要意义?让我们一起来梳理一下。

25771610406070721

简化申请条件 优化评估流程

“3+3”时限保证定点机构及时纳入

按照“放管服”精神要求,新的“两定办法”对医疗机构、零售药店纳入医保定点范围的申请条件进行了简化,进一步优化了评估流程,最大限度支持符合条件的医疗机构和零售药店纳入医保定点范围,推动扩大医保定点范围,为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。

其中,最重要的莫过于建立了定点机构纳入的“3+3”时限,即明确医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月,显著提升了医疗机构、零售药店纳入医保定点的效率。在此基础上,“两定办法”还明确提出了申请定点应当具备的基本条件和需要提交的材料,强化了其中对于医保管理的要求。此外,进一步完善了协商谈判机制,提出统筹地区医保经办机构与评估合格的医疗机构、零售药店协商谈判,达成一致的,双方自愿签订服务协议。

而对于以往地方对两定机构管理存在的一些不合理限制,新的“两定办法”也全部未有提及。如整体上限制每年新增定点数量的和申报时间;再如针对零售药店设置的“原则上要求两家定点药店之间有xx米以上的距离”“不得经营药品以外的商品”等限制条件,针对医疗机构设置的“新增医疗机构定点技术力量要优于同级定点标准”“门诊定点须具备特色诊疗”等限制条件。新办法实施后,定点机构的评定只要符合条件,随时可申报。

33221610406070761

建立动态管理机制 强调“有进有出”

促进医保定点机构持续优化管理

加强事中、事后管理,建立动态管理机制是新时期医保制度改革的重要方向之一。尤其在近两年全面加强医保基金监管的整体形势下,如何借助医保协议的动态管理机制,持续推动两定机构加强医保基金使用管理、全面提升自身管理水平成为一个值得进一步思考的命题。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》都对于“动态管理”设置了独立的章节,明确了医疗机构和零售药店纳入医保定点后的协议变更、续签、中止和解除四种动态管理情形。其中,最重要的莫过于提出了协议中止和解除的具体情形,相当于列出了一张“负面清单”,有利于促进医疗机构规范医疗服务行为,保证医保资金安全,也有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

定点医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构、定点零售药店暂停履行协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》【第四十二条】和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》【第三十九条】,协议中止主要包括4种情况:一是根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;二是未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;三是根据协议约定应当中止协议的;四是法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

定点医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医保协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的医药费用,医疗保障基金不再结算。其中,《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》【第四十三条】提出了14种解除协议的情形,《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》【第四十条】提出了17种解除协议的情形,主要围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面提出了具体情形。

20851610406070803

注重改革协同 明确政策衔接

适应新时期医保制度改革新形势

党的十九大报告把“着力增强改革系统性、整体性、协同性”作为改革取得重大突破的宝贵经验。医保制度改革亦是如此。随着医药卫生体制不断深化,医疗卫生服务体系发展迅速,医疗机构和零售药店数量明显增加,特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现,两定机构的管理工作也面临着新形势、新环境,必须通过自身的改革来保证新时期深化医保制度改革的系统性、整体性、协同性。

此次发布的“两定办法”在关注优化定点机构内部管理的同时,也注重与近年来各项医保制度改革新政策的衔接。如办法在“允许申请医保定点的医疗机构”范围中增加了康复医院和护理院,不仅充分考虑到了我国老龄化进程加快的趋势和由此产生的“医养结合”需求,同时也进一步加强与正在探索的长期护理保险制度的衔接;再如对于互联网医院纳入定点的相关规定中,也与国家医保局2020年11月发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》保持一致,即明确符合条件的互联网医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构,自愿“签约”纳入医保定点范围。

加强医保定点协议管理不仅是提高医保基金使用效率的重要方面,更是满足人民群众就医购药需求、保障人民群众医保权益的必然要求。新的“两定办法”不仅充分落实了“放管服”改革精神,而且能够适应医疗保障事业面临的新形势、新环境、新任务,在推动我国医保定点机构管理进入新时代、进一步提升医保治理水平提升的同时,也将进一步促进我国医疗机构和零售药店的发展,提升人民群众的医保获得感。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
管理,医保,医疗,协议,情形

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!