术中经食管超声心动图监测对接受心脏瓣膜手术患者的死亡率和住院时间的影响

2021-01-11 古麻今醉

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开胸心脏瓣膜手术是治疗晚期瓣膜疾病的常见方法，在美国每年进行的近30万例开胸心脏手术中约占四分之一。经食管超声心动图(TEE)是一种基于超声的心脏成像方式，美国心脏协会和美国心脏病学会将TEE作为二尖瓣修复手术和感染性心内膜炎的I级推荐的术中监测手段。但是目前仍缺乏评估TEE对其他类型心脏瓣膜手术的潜在临床益处的高质量研究。本研究旨在比较接受开放式心脏瓣膜修复或置换手术的患者与未接受TEE监测的患者的30天死亡率和住院时间的影响，其结果发表在2020年Journal of the American Society of Echocardiography杂志。

研究方法

我们使用医疗保险A部分索赔(医院)来确定所有在2010年1月1日至2015年10月1日期间接受开放心脏瓣膜修复或置换手术的保险服务收费受益人。心脏瓣膜手术使用ICD-9-CM代码进行鉴定。这些数据随后与医疗保险B部分索赔联系起来，后者报告了目前的程序术语(CPT)代码，用来区别接受外科手术和非外科手术患者人群的超声心动图。医院方面的信息是通过合并各患者不同级别的医疗保险数据集和美国医院协会2010年至2016年与心脏瓣膜在手术年份调查数据进行匹配后所获得。

研究对象包括所有及部分医疗保险受益人中，心脏瓣膜手术的医疗保险索赔ICD-9-CM程序代码定义的三尖瓣(3514、 3527和3528)，肺动脉瓣(3513、 3525和3526)，主动脉(3511、 3521和3522)，二尖瓣(3512、 3523和3524)，或不明原因的(3520、 3527、 3528、 3533和3599)瓣膜修补或置换手术。

如果患者符合以下任一条件于则被排除：(1)在指标入院接受心脏瓣膜手术前连续参加医疗保险少于6个月；2)年龄小于65岁；(3)与心脏手术诊断相关的组代码中，代表非典型的手术接受者或错误手术编码。

使用卡方检验和t检验评估两组间基线协变量相关性(TEE vs no TEE)。校正后的分析包括30天死亡率的多变量logistic回归和住院时间的线性回归分析。由于住院时析间右偏，该变量在拟合回归分析前进行对数变换。回归后，所得系数被适当地转换，以提供模型中每个协变量在住院时间上的绝对百分比差异估计数。所有统计检验均为双侧检验，P值为统计学显著性设置为0.05。分析使用SAS9.4版本（SAS Institute, Cary, NC）和Stata15.0版本（StataCorp, College Station, TX)。

研究结果

1. 排除无效数据后，本研究队列包括219,238名接受心脏瓣膜修复或置换手术的患者，其中85%接受了围手术期TEE监测。接受TEE的患者年龄较大，心律失常、充血性心力衰竭、慢性肺疾病、糖尿病、电解质异常、高血压、肥胖、肺动脉高压、周围血管疾病和肾功能不全的患病率较高。围手术期TEE更多地被应用于每年心脏手术量达250例以上、具有心脏或肺移植资质、一级创伤医院和研究生医学教育项目认证委员会的医疗中心(Table 1)。

在整个队列中，9,730例患者30天内死亡(4.4%；95%CI，4.4%–4.5%)。平均住院时间为10.9天(95% CI, 10.9-10.7天)。与未使用TEE的瓣膜手术相比，使用TEE的瓣膜手术的30天死亡率更低(4.3% [95% CI, 4.2%-4.4%] vs 5.2% [95% CI, 5.0% 5.5%]；P<0.001)，但更长的住院时间(11.0天[95%CI，10.9-11.0天]vs10.6天[95% CI, 10.5-10.7天]；P<0.001)。

2.接受TEE治疗的患者明显年龄较高，合并症也更多。对人口统计学、临床共病、手术特征和医院因素（包括年手术量）进行矫正后，在接受心脏瓣膜手术的219238名患者的总体队列中，TEE组显示了较低的30天死亡率（优势比[OR]， 0.77；95% CI，0.73 -0.82；P<0.001），TEE组住院时间无显著性增加，绝对增加比例< 0.01%（95% CI， 0.61%-0.62%；P=.99；Table 2）。

除27,239例二尖瓣修复患者外，191999例接受心脏瓣膜手术的患者与整体分析结果一致。矫正后，TEE组显示了较低的30天死亡率(OR， 0.79；95% CI, 0.74-0.83；P<.001)，住院时间无显著差异 (-0.01%；95% CI, -0.66%-0.63%；P = .97；Table 2).

在倾向评分匹配后，通过非条件多变量logistic回归分析，TEE组显示了较低的30天死亡率 (OR, 0.75；95% CI, 0.67 - 0.85；P < .001), 住院时间没有显著性差异 (0.47%；95% CI, -1.01% - 1.96%；P= .53；Table 2).

3. 倾向评分匹配比较了201,119名受试者：其中有186,738接受TEE与14,382未接受TEE（权重调整，TEE组186,738例与对照组186,738例）。倾向评分匹配要求在匹配前模型组和对照组之间倾向评分本身存在重叠。暴露组(TEE接受者)和对照组(TEE非接受者)倾向评分匹配前后的倾向评分分布见Figure1A和Figure1B。由于有18119名受试者没有足够相似的倾向评分，因此从匹配的倾向评分亚分析中被剔除。

点评

在二尖瓣修复手术中，TEE提高了手术修复的预后。在感染性心内膜炎中，TEE在择期手术计划中可发挥重要作用，它有助于早期诊断或早期发现手术并发症，如瓣膜旁反流或瓣膜功能失常。因此美国心脏协会/美国心脏病学会将TEE监测是二尖瓣修复手术和感染性心内膜炎的手术治疗过程I级推荐标准(证据等级:B)。

该研究观察了在2010年1月1日至2015年10月1日期间美国接受心脏瓣膜手术的219,238名医疗保险受益人中，结果发现接受TEE手术的患者术后30天死亡率较低，具有统计学意义，住院时间则没有显著性差异。该研究结果为我们提供了在心脏瓣膜手术中TEE的观察性研究数据。TEE的使用与接受开放心脏手术任何瓣膜的患者较低的术后30天死亡率风险相关。该发现支持将TEE作为开胸瓣膜修复或置换手术的常规监测手段提供了有力证据。

对于这一研究结果有几种可能的原因。首先，TEE可在瓣膜置入术后立即发现明显的瓣膜旁反流，因此可以避免在住院期间进行非计划二次手术。第二，TEE能早期诊断右或左室功能障碍，准确评估容量状态，在实时TEE的基础上适当选择正性肌力药或升压药，可以降低包括大剂量血管升压药物引起的急性肾损伤或过度复苏引起的机械通气时间增加等并发症。

总之，该研究表明，如果条件允许，该结果支持在开放心脏瓣膜修复或置换手术中常规使用TEE监测，TEE的使用与接受开放心脏手术任何瓣膜的患者较低的术后30天死亡率风险相关。

（刘伟编译李金宝审校）

原始文献：

Emily J MacKay, Mark D Neuman, Lee A Fleisher, et al.Transesophageal Echocardiography, Mortality, and Length of Hospitalization after Cardiac Valve Surgery. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jun;33(6):756-762.e1. doi: 10.1016/j.echo.2020.01.014. Epub 2020 Mar 26.