高难度脑干延髓肿瘤安全全切成功案例分享

2021
01/11

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  延髓,是大脑核心区脑干的一部分,处于脑干下部与延髓相延续的区域,其内含有呼吸、心跳、意识觉醒、咳嗽、吞咽等基本生命活动中枢,是维持生命最重要的神经结构,含有全部的神经传导通路。

  包括延髓在内的整个脑干区域一直都被称为”手术禁区“,延髓肿瘤安全切除可谓是”刀尖上行走“的高难神外手术,要做到完整剥离延髓肿瘤且不损伤肿瘤邻近的神经功能结构,一方面极大考验主刀医生的技术水平,另一方面对于手术团队以及相关的手术设备也提出了极高的要求。

  脑干延髓肿瘤真的无法手术吗?安全全切有没有可能?INC世界神经外科顾问团成员教授巴特朗菲教授在2020年最新出版的世界权威脑干手术专著《Brainstem Tumors》中的《Surgical Approaches to Medullary Tumors》章节里分享了两例脑干延髓肿瘤的安全全切案例,并对手术安全全切要点进行了深入分析。

  15个月大男孩延髓胶质瘤全切

  术后3年未复发,无神经损伤

  简要病史:15个月大男孩,头部异常左侧倾斜,第六神经部分麻痹,此外,孩子发展为复发性喉炎。

  术前影像:a图为术前MRI显示了起源于左侧延髓的胶质瘤,其扩展到后横向和横向

  手术医生:德国Helmut Bertalanffy教授

  手术过程:在术中磁共振系统的辅助下,主刀专家为男孩进行了俯卧位手术(b)。术中T1和T2MR(c和d)显示肿瘤获得全切,无任何肿瘤残余。通过后正中位和左侧枕下颅骨切开术暴露肿瘤(e),使用CUSA切除肿瘤,在左侧外侧隐窝,肿瘤基底黏连颅神经根部,术中小心地将肿瘤与颅神经成功分离,颅神经成功保留(f)

  术后情况:术后两周,吞咽困难、脱水、头部倾斜情况得到恢复(g);术后3年,进行T1加权对比增强MRI记录,显示全切肿瘤(h),该男孩处于良好的临床状态,无神经功能缺损(i)

  脑干延髓的手术安全操作区

  (1)前外侧沟:延髓前外侧沟内舌下神经根和 C1 神经根之间的区域相对安全。

  (2)后正中沟:经延髓后正中沟可达延髓中央附近。在闩以下,棒状体(薄束核表面的结节)外侧的区域,可作为延髓背侧病变切除的切入点。

  (3)橄榄区:橄榄区内侧为前外侧沟和锥体束,后侧为后外侧沟,在橄榄核的内侧还有舌下神经纤维和内侧纵束,后侧还有顶盖脊髓束和脊髓丘脑束

  延髓的手术安全操作区。A,延髓横断面示有 3 个手术安全操作区:前外侧沟,橄榄区及延髓后外侧沟;B,延髓前外侧观,示进入橄榄区和前外侧沟的区域,紧位于舌下神经根下方;C,后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区

  手术入路选择:

  1.远外侧入路

  患者取侧卧位,选择倒u型切口,逐层分离枕下肌层,暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角,其内包含了椎动脉的 V3 段。如果需要将椎动脉移位,可以通过磨除 C1 横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。剪开硬脑膜后,解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜,确认椎动脉的 V4 段,位于副神经外侧,舌下神经根前方。这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处,除此之外,解剖桥小脑脚的蛛网膜,可以暴露桥脑;向腹侧解剖延髓池前方,可以达延髓前外侧沟和橄榄区。

图:远外侧入路。A,取侧俯卧位,标记手术切口;B,逐层分离后枕部肌肉层;C,暴露枕下三角,其内为椎动脉的 V3 段;D,切除枕骨外侧部分及 C1 椎板,如果需要牵移椎动脉,可以磨除 C1 横突的后根;E,为了扩大暴露延髓前外侧区的病变,可以磨除后三分之一的枕髁;F,暴露出延髓的后外侧,还可以暴露后组颅神经至颈静脉孔、椎动脉及小脑后下动脉;G,灰色区域表示经远外侧入路可以暴露的脑干部分;H,一名 67 岁的女性术前 T1 相提示为海绵状血管瘤,经右侧远外侧入路暴露桥脑外侧区;I,术后 T2 相示病变切除完全。

  2.乙状窦后入路:乙状窦后入路与极外侧小脑上天幕下入路不同的是,剪开硬脑膜后,沿着小脑的岩面分离至桥小脑脚区,分离桥小脑脚区的蛛网膜,即可暴露出中小脑脚和桥脑外侧。乙状窦后入路较其他手术入路更常用,术后很少发生运动障碍。

图 :乙状窦后入路。A,取侧卧位,耳廓后两横指处标记手术切口;B,在星点处钻一孔;C,暴露至乙状窦后缘和横窦的下缘;D,剪开硬脑膜,暴露小脑表面;E,沿着小脑的岩骨面分离,至桥小脑脚区;经该入路也可以暴露三叉神经上区和桥脑外侧区,但对暴露三叉神经周围区不是很理想;F,邻近中小脑脚和桥脑外侧区的病变可经此入路切除;G,脑干外侧的灰色区域表示经乙状窦后入路可以暴露的部分;H,一名 10 岁的男孩术前 T2 相示桥脑延髓交接区海绵状血管瘤,经乙状窦后入路切除;I,术后 MR 提示病变切除完全

      由于延髓肿瘤位置的特殊性,延髓不允许过度手术操作,以免损伤神经血管造成一些不可逆的手术并发症。在局灶性肿瘤的情况下,病理组织与髓质实质明显不同,能够做到在不影响脑干实质的情况下切除大量肿瘤。

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关键词:
高难度,椎动脉,乙状窦,脑干,肿瘤,区域

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