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小儿血液管理方案在颅脑手术中的应用

2021

01/11

古麻今醉

A-

A+

颅缝早闭是指至少1条颅缝过早融合，可导致头形不规则和颅内压升高。治疗颅缝早闭的外科手术很复杂，需要加强术前、术中和术后的护理。目前的治疗包括主要是手术修复，即开放的颅顶重塑。术中血流动力学和出血的监测和处理是手术成功的关键。同样，在儿科重症监护或普通病房中，需要对神经系统和出血并发症进行仔细的术后监测。由于这一过程的侵袭性以及儿科患者固有的较低的血容量，通常需要输血，报告的输血率从50%到100%不等。

由于与输血相关的风险，包括急性溶血反应、输血相关的肺损伤、输血相关的循环超负荷和传染病污染。经常采用几种不同的方法来减轻输血负担。这些措施包括术中血液回收，术前使用铁剂和促红细胞生成素、氨甲环酸、自体血回输、急性等容血液稀释。在作者的机构这些技术联合应用完成颅顶重塑手术。

方法

FIGURE 1. Algorithm treatment flowchart for patient intervention assignment

从2016年1月1日开始，所有被诊断为颅缝早闭需要进行颅顶重塑手术修复的患儿，实验室检查包括全血细胞计数，网织红细胞计数，网织红细胞Hb含量，铁水平，总铁结合能力，铁蛋白水平，凝血酶原时间，活化的部分凝血活酶时间，纤维蛋白原水平，VIII因子活性和血管性血清学指标。然后根据Hb和实验室检查将患者进一步分为4组，如图1所示。

如果初始Hb浓度为13 g/dL或更高，则不采取进一步干预措施。对于血红蛋白水平在10到13 g/dL之间的患者，口服铁剂和维生素C、同时给予促红细胞生成素。Hb<10 g/dL者，给予静脉给予铁剂 (羧甲基麦芽糖铁)、口服铁/维生素C、给予促红细胞生成素。最后，对于被确定为凝血功能异常的患者，进行血液科会诊。所有患者在手术前28天、14天和7天就诊。在每次预约时，根据上述方案给予促红细胞生成素、铁和维生素C。剂量列在表1中。在开始任何干预之前都要征得知情同意。即使患者不符合术前测试和治疗标准，也被纳入治疗组。

手术划皮前给予氨甲环酸50 mg/kg，放置动脉置管，用于术中血流动力学监测和实验室检查。将1支肾上腺素加入250mL生理盐水中，沿手术切口部位注射浸润，并至少等待10分钟取得效果。采用自体血回输技术，使用可吸收骨蜡对颅骨上的出血区域进行止血，皮缘不用头皮夹。

术后，所有患者均使用留置导尿和动脉导管转至儿科重症监护病房。术后除非患者血液动力学不稳定，否则输血阈值设为7g/dL。术后根据实验室的结果给予铁剂和促红细胞生成素补充治疗。所有患者出院后1月口服硫酸亚铁、维生素C和叶酸。对Hb在8g/dL以下的患者给予叶酸治疗。

从2015年1月1日到2015年12月31日，对所有在该方案启动前接受颅顶重塑的患者进行了回顾性图表审查，将其定义为对照组。前瞻性收集干预组2016年1月1日到2017年7月7日的数据。收集了包括年龄、体重、颅缝闭合类型、估计失血量和输血量等人口统计学数据。估计的失血量是由麻醉团队和手术医生通过对细胞保存器、海绵和吸引瓶的观察后达成共识确定的。术后Hb定义为手术完成后在电子病历中确定的第一个Hb值。出院Hb定义为住院最后的Hb值。除了上面提到的那些之外，由同一个外科医生执行对照组和干预组，外科手术技术上没有显著变化。关键点是住院期间血液制品的输血量。

结果

从2015年1月1日到2017年7月1日，51名患者接受了颅顶重塑术。对照组20例，干预组31例。表2列出了每组患者的人口学数据和基线特征。在年龄和体重方面，各组的基线相似。干预组患者ASA分级为Ⅲ的受试者比例较高。表3列出了每组的颅缝早闭类型。

表4列出了比较结果，表5显示了对这些干预措施的依从性。术中估计的失血量在两组之间相似(P=0.230)。从干预前到干预后，输血率下降了近50%(P=0.007)。从2017年1月1日到收集数据结束，这一比例进一步下降，降至17%。

在干预组，患者接受的pRBC中位数为75mL，而干预前患者接受的中位数为226mL。图2中显示了这一显著下降，箭头表示该方案的启动。两组之间的术后和出院Hb测量值以及住院时间没有显著差异。4名患者在术前检查中被发现患有von Willebrand病。所有患者均在术中(切开前)接受抗血友病因子/VWF复合物治疗。这些患者中只有一人最终需要输注PRBC。

讨论

开放式颅顶重塑手术输血率高达40%至100%。儿科血液管理旨在减少输血率。该方案与5项主要改变有关：术前评估、术中氨甲环酸使用、术中细胞保护技术的使用、含肾上腺素的局部注射溶液，以及术后允许性贫血。这些干预措施在不同的机构实施情况各不相同。术前促红细胞生成素已被证明可提高手术当天的红细胞压积水平。对颅缝早闭中现有促红细胞生成素文献的荟萃分析支持了其与较低自体输血率的关联，并已被证明在该人群中是安全的。输血阈值设定为7.0 g/dL也显示出既降低输血率又保证了安全。

一些研究已证实氨甲环酸的使用降低了输血率和术后不良事件。儿童颅面外科围手术期注册研究显示，接受颅顶重塑的患者中只有63%接受了氨甲环酸治疗。本研究将氨甲环酸的使用率从0%增加到84%(26/31例患者)，13%(4例患者)在研究开始时接受了氨基己酸而不是氨甲环酸。32%的患者采用自体输血，研究表明使用该技术可降低输血率。

先前的研究试图将这些干预措施整合到一个严格的计划中，以成功减少输血。与本文描述的方案相似，使用氨甲环酸、促红细胞生成素、自体血回输技术和Hb输血阈值7.0 g/dL，将输血率从96%降低到56%。然而也有医疗机构在实施了儿科血液管理后仍100%输血。

结论

建立多模式的儿科血液管理方案能够将接受颅顶重塑手术患者的输血负担减少近50%。完善的术前管理有助于最大限度地减少输血，降低输血相关并发症的风险，同时保持同样安全的结果和相似的术后血红蛋白水平。这些结果表明，可以实施一种结构化的、多层面的方案，以优化术前状态、术中输血技术和术后限制性输血标准，以改善颅缝早闭患者的护理。循证方案的实施可以带来更好的结果。

小爱说：

颅缝早闭的外科手术很复杂，需要加强术前、术中和术后的护理。术前评估和术前优化、术中氨甲环酸使用、术中细胞保护技术的使用、含肾上腺素的局部注射溶液，以及术后允许性贫血等一系列多模式的儿科血液管理模式将颅缝早闭患者的输血负担降低。术前促红细胞生成素已被证明可提高手术当天的红细胞压积水平，术中血液保护技术的使用有助于最大限度地减少输血暴露，降低输血相关并发症的风险。以及在儿科重症监护，需要对神经系统和出血并发症进行仔细的术后监测。儿科血液管理制度的建立将对颅缝早闭的患儿带来更完善的血液管理和取得更安全的结果。这需要多学科的协作和共同努力才可以实现。

（王春魏嵘编译）

原始文献：

Joshua P. Kelley,Brian M. Boville, David J. Sterken, NP,et.al.Pediatric Blood Management Protocol in Cranial Vault Surgery. J Craniofac Surg 2019;30: 1734–173