文献精读 | 术前简易筛查衰弱和认知损害用于预测脊柱术后谵妄

2021
01/11

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米勒之声
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本文由“山中麻薯”授权转载

 


前 言


INTRODUCTION

术后谵妄是常见的术后并发症,在老年手术病人的发生率在20-80%之间。指南建议对老年患者进行术前筛查,发现与术后谵妄和其他不良预后的相关因素。主要相关因素包括衰弱(通常用以描述功能储备)以及认知损害。约有10-40%的社区老年人为衰弱或衰弱前状态,同样比例的老年人存在认知损害和明显的痴呆。老年手术患者中以上两种情况很常见,与术后谵妄、其他住院并发症、住院天数延长、非家庭式出院,再入院和死亡相关。

尽管证据众多,但术前并不常规筛查衰弱状态或认知功能损害。阻碍其成为常规检查的一项重要原因是筛查耗时耗力。而简易的认知损害筛查工具如Mini-Cog(简易认知量表)和Animal Verbal FluencyTest(动物词语流畅性测试)能识别不良预后的外科病人。

鉴于老年病人衰弱的普遍性和与不良预后的相关性,术前的筛查十分重要。

此研究假设使用简易工具筛查衰弱和认知损害可以识别术后谵妄和其他并发症的高危病人,本研究设计为前瞻性,对象为老年脊柱手术病人,衰弱筛查工具为FRAIL量表,认知的筛查工具为Mini-Cog和Animal verbal Fluency测试。次要目的为探索与术后住院并发症,住院时间延长和非家庭式出院相关的围术期变量,包括衰弱和认知受损。


方 法


METHODS

本研究纳入2017.4.17-2018.10.9期间美国布里根妇女医院的患者,行脊柱手术,≥70岁的老年住院患者。选择这一手术群体是因为脊柱手术是老年患者中位列第三的手术种类,并且前期结果显示20%此类患者术后发生谵妄,排除标准为非住院患者,中风和脑肿瘤病史,视力和听力受损,不能使用优势手,不能使用英语语言表达、阅读。在获得知情同意后使用FRAIL量表筛查衰弱,Mini-Cog和Animal Verbal Fluency测试评估认知表现,这一评估在术前4周之内进行。Frail评估是简单的五点评估,包括疲倦感,抵抗力下降,移动能力减弱,易患病和体重减轻,每一项阳性结果计1分,最高分值为5分,高分值意味着衰弱,大于等于三分定义为衰弱,1-2分定义为衰弱前期。本研究使用Mini-Cog和Animal Verbal Fleuncy进行认知检查,使用简单,广泛用于老年手术患者的检查,且与术后谵妄相关。另外根据手术的难易程度将手术的侵入程度分为4级,1级为较小创伤而4级为高创伤,并统计其他基线数据。

主要终点指标为术后谵妄的发生,使用Confusion Assessment Method(意识紊乱测试法)和病史回顾进行术后谵妄的判定。次要终点指标为住院期间所有心肺并发症、感染、肾脏和脑血管的并发症,非家庭式出院和住院时间。


结 果


RESULTS

本研究共纳入符合条件的病人219例。队列的年龄中位数为75岁,57%为男性,24%被评为衰弱。根据Mini-Cog和Animal Verbal Fluency评分,分别有23%和37%被判定认知损害。根据病史回顾,有58%的患者发生术后谵妄,根据Confusion Assessment Method有4%的患者发生术后谵妄,两种方式结合有38%患者发生术后谵妄,在单因素检验中,高BMI、ASA分级≥3级、MET≤4,服用多种药物、长期使用阿片类、Animal Verbal Fluency 测试得分低和高侵入性的外科操作及衰弱与术后谵妄相关(表 2)。

 

▲ 表2:单因素分析中与术后谵妄有关的变量

在多变量模型中,衰弱是术后谵妄的独立预测因素,但是衰弱前期并不是。Animal Verbal Fluency测试中得分低与术后谵妄相关,但是Mini-Cog中评分低与之无关。而高侵入性的外科操作是术后谵妄的危险因素(表 3)。

 

▲ 表3:多变量模型中与术后谵妄有关的变量

住院期间的全因并发症除术后谵妄外,发生率为68%,在单因素分析中,高BMI、ASA分级≥3级、MET≤4,服用多种药物、长期使用阿片类、饮酒、Animal Verbal Fluency 测试中得分低和高侵入性的外科操作与术后谵妄之外的并发症相关。

36%的病人(从家庭入院)出院后并未回家,在单因素分析中,高龄、女性、ASA分级≥3级、MET≤4,服用多种药物,精神疾病史,Animal Verbal Fluency 和衰弱评分大于等于3分、外科侵入性操作与出院后不能归家相关。

而与更长住院时间相关的是高BMI、ASA分级和MET小于4,服用多种药物、阿片慢性应用、抑郁、衰弱评分和更高侵入性操作。

在析因分析中发现ASA分级与衰弱指数弱相关。


讨 论


DISCUSSION

此项研究发现在行脊柱外科手术的老年患者中衰弱十分常见,且同术前认知损害和侵入性操作一样,衰弱与术后谵妄相关,与以往工作不同的是,该研究用了更加简洁的筛选工具——衰弱量表,并发现它足以发现可能出现不良预后的外科患者。这在外科手术前具有重要意义,因为术前的时间很有限并且老年医学专家不一定有时间提供专业意见。并且该研究在术前筛查了认知损害,同既往研究工作类似,发现老年手术患者认知损害的发生率很高,且与术后谵妄相关。因此,衰弱与认知损害在老年择期外科患者中常见,是预测术后认知和其他合并症的预测因子,衰弱可能是更强的预测因子。

衰弱是与年龄相关的综合征,表现为多器官功能储备的丢失和脆弱。在社区老年人中常见,根据评价工具和年龄的不同发生率为10-65%之间,其中40%为衰弱前期。在老龄择期外科手术患者中更加常见,≥70岁的外科患者中38-54%被诊断为衰弱前期,35-41%为衰弱。对于评价衰弱,没有统一的最佳准则和工具。本研究选择了FRAIL工具是因为它较为简单,并且不需要其他医疗工具和培训。它具有高特异性和低敏感性,可能低估衰弱的比例。尽管如此,在本研究中,此工具的检出率与文献报道的比例相似。因此,此量表用于围术期较为适宜,衰弱评分评价指标客观。

衰弱的人还经常存在认知损害,而它是术后谵妄和其他不良外科预后的预测因素。研究使用了两个量表来评价,显示术前不良认知状态与术后谵妄相关。


原始文献:Susano M J, Grasfield R H, Friese M, et al. Brief Preoperative Screening for Frailty and Cognitive Impairment Predicts Delirium after Spine Surgery[J]. Anesthesiology, 2020,133(6):1184-1191.

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关键词:
脊柱,预测,损害,外科,患者

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