不同体位下腰硬膜联合麻醉对择期剖宫产血流动力学的影响：一项随机对照试验

2021-01-10 古麻今醉

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目前已证实腰麻后左倾15°能改善母体的心输出量，但对胎儿酸碱状态的改善无相关证据支持。

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

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仰卧位低血压综合征是腰麻下剖宫产术中常见的并发症，其发病机制是由于增大的子宫压迫下腔静脉及髂总静脉导致致回心血量减少，进而引起产妇发生低血压。仰卧位低血压综合征不但会致产妇出现大量不良反应，也会对子宫胎盘的血流产生负面影响，引起胎儿缺氧、酸中毒。腰麻后左倾位是防治术中仰卧位低血压综合征的主要手段，已有研究表明左倾位可以减少子宫对下腔静脉的压迫，从而增加回血量和心输出量，进而改善胎儿的血供和氧供，并且随着倾斜程度的增加，效果变得更加显著。徐州医科大学附属医院麻醉科的研究团队研究了腰麻后两种左倾程度（左倾15°和左倾30°）与仰卧位相比对母体血流动力学及胎儿酸碱状态的影响，并发表在了Anesth Analg上。

研究背景

目前已证实腰麻后左倾15°能改善母体的心输出量，但对胎儿酸碱状态的改善无相关证据支持。一些研究发现，当倾斜的左侧程度达到30°或45°时，单胎妊娠且孕龄为31-39周的妇女下腔静脉横截面积才会有显著的改善，与仰卧位和15°左倾位相比，30°左倾位可以提高孕妇下腔静脉的横截面积，从而增加胎儿的血供和氧供。本研究用3组（仰卧位组、15°左侧倾斜组和30°左侧倾斜组）进行随机对照试验，验证在腰麻后剖宫产手术准备过程中，30°左侧倾斜体位是否可以改善胎儿酸碱状态。

研究方法

纳入标准如下：（1）择期剖宫产分娩的单胎妊娠；（2）身高150~180cm；（3）ASA II-III级；（4）体重指数(BMI)<35kg/m2；排除标准如下：（1）横位，巨大儿；（2）子宫异常(如巨大肌瘤，双角子宫）；（3）羊水过多；(4)胎膜破裂，羊水过少；（5）宫内生长受限；（6）妊娠期或非妊娠高血压、糖尿病或子痫；（7）高血压疾病或与自主神经病变（如糖尿病>10年）或肾衰有关的任何疾病；（8）腰硬联合麻醉禁忌症；（9）拒绝签署知情同意书的参与者。

研究对采用硬膜外联合麻醉进行择期剖宫产术的产妇，随机分为仰卧位、左侧倾斜15°和左侧倾斜30位，划皮前体位改为仰卧位。所有产妇均采用标准化麻醉管理：腰麻鞘内注射布比卡因12mg，留置3-5cm硬膜外导管，然后输注胶体直到血压稳定。低血压定义为收缩压降低>20%基线值或收缩压<90mm Hg。根据母体心率选择去氧肾上腺素（心率>60bpm）或麻黄碱（心率<60bpm）治疗。主要观察指标为为脐动脉血pH，次要观察指标为脐动静脉血的其他血气分析结果（如碱剩余[BE]和乳酸），分娩后1分钟和5分钟的Apgar评分，以及腰麻后15分钟内母体血压，去氧肾上腺素、麻黄碱（6mg麻黄碱等于74μg去氧肾上腺素）的总量和剖宫产时低血恶心、呕吐的发生率。

研究结果

最终研究共纳入75例产妇，这些产妇的基本特征见表1。

在取脐血时，仰卧组2例，15°组7例，30°组1例无法获得脐静脉血，其他均成功获得。3组产妇主要观察指标（新生而脐动脉血pH）无明显差异(P=0.28)；其中仰卧组与15°组比值比为0.005（98.3%,CI ， −0.01- 0.02 ，P=0.5）；仰卧位组与30°组比值比为−0.007（98.3%，CI，−0.03-0.01，P=0.36）；30°组与15°组比值比为−0.012（98.3%，CI，−0.03-0.01，P=0.11）。

三组的脐动脉血碱剩余、脐静脉血碱剩余及脐静脉血pH无明显差异。三组的新生儿分娩后1分钟和5 分钟的Apgar评分无明显差异。采用线性混合效应模型分析麻醉后15分钟内收缩压的变化，在以时间为节点的各组相互比较并未发现明显差异（P=0.45）。3组之间的收缩压存在差异（F=9.312，p=0.03），随着时间推移，各组内收缩压变化无明显差异（P=0.36）。腰麻后3分钟，仰卧组平均收缩压明显低于15°组（P=0.003）和30°组（P=0.002）。腰麻后5分钟仅30°组的收缩压与仰卧组存在差异（P=0.005）。

3组低血压的发生率存在差异（P=0.02）。两两比较，只有30°组的低血压发生率低与仰卧位组存在差异（P=0.007）。心动过缓的发生率三组之间存在差异（P=0.001），两两比较，30°组心动过缓的发生率低于仰卧位组（P<0.001）。在撤去体位垫子后，15度组有7例（28%）、30°组有4例（16%）出现低血压。

在手术结束前，3组的去氧肾上腺素和麻黄碱的使用和血管活性药物总量比较(6mg麻黄碱=74μg苯肾上腺素)存在差异(P=0.019，0.006及0.006），阿托品使用量无显著差异（P=0.13）。30°组比仰卧组使用去氧肾上腺素、麻黄碱及血管活性药物总量明显减少（P=0.007、0.005及0.002）。各组之间恶心呕吐发生率无明显差异。

在使用Kaplan-Meier生存曲线和对数秩检验来比较麻醉后首次使用血管活性药物后的时间点（图2）后发现，各组首次使用的时间存在差异(P=0. 007)，组间比较只有30°组与仰卧位组存在差异（P=0.004）。

表1. 三组产妇基本情况

正态分布数据用平均±SD表示。非正态分布数据用中位数（四分位数范围）表示。计数资料用数字（百分比)表示）。缩写：BMI，体重指数；DBP，舒张压；HR，心率；SBP，收缩压；SD，标准差；BPM，每分钟次数。

表2.新生儿酸碱状态和Apgar评分

正态分布数据用均值±SD表示，并通过方差分析进行比较。非正态分布数据用中位数（四分位数范围）表示，用Kruskal-WallisH检验进行比较。PO2 <10mmHg以10mmHg进行分析。缩写：BE：碱剩余；Lac：乳酸；SD：标准差。

图1腰麻后产妇平均收缩压

表3.其他结论

数据是中位数（四分位数范围)和数字(百分比），并使用χ2进行比较检验和Kruskal-WallisH检验，这3组数据之间存在统计差异。

图2Kaplan-Meier曲线用于麻醉后首次使用去氧肾上腺素的时间。

结论

与仰卧位相比，手术准备过程中的30°左倾体位没有显著改善胎儿酸碱状态，但显著减少了去氧肾上腺素和麻黄碱的使用量，降低了低血压的发生率；然而，在15°左倾组中没有观察到这些益处。

讨论

孕晚期孕妇处于卧位时，增大的子宫可压迫下腔静脉，从而减少回心血量，这就导致“仰卧低血压综合征”，其发病率为3%-10%。腰麻后，交感神经张力降低导致血管扩张，全身血管阻力平均下降。如果子宫向左倾斜，会降低下腔静脉的压力，从而增加回血量和心输出量，改善胎儿的血液供应和氧气供应；随着倾斜程度的增加，效果变得更加显著。然而也有研究表明的一个小的左侧倾斜（5°- 12.5°）和20°右侧倾斜在腰麻后剖宫产期间被证明不能显著改善产妇血流动力学或脐动脉血流。有研究发现30°左侧倾斜与全左侧位（90°左侧倾斜）在腰麻或硬膜外麻醉后剖宫产时胎儿心率(HR)和胎儿HR减速无显着性差异。这是由于与仰卧位和15°左倾位相比，30°左倾位可以提高孕妇下腔静脉的横截面积，从而增加胎儿的血液供应和氧气供应。

本研究观察了30°左侧倾斜姿势在手术准备过程中的效果，划皮前撤出体位垫，改仰卧位，研究发现在麻醉后手术准备过程中，产妇向左倾30°可以减少低血压发生率，减少血管活性药物使用量，给与了外科医生更充足的手术时间。在15°组中观察到的唯一优势是，与仰卧组相比，腰麻后3分钟的平均收缩压有明显改善。这项试验结果表明，30°左侧倾斜位置可以减少去氧肾上腺素的使用量，但没有证据表明15°左侧倾斜位置可以达到这些相同的结果。15°左侧倾斜位置的影响与以前的试验结果不同，这可能是因为该实验中，在划皮前撤回了体位垫，这些发现不能否定15°组的存在的这种好处，该研究实际上没有提供足够的证据来认为目前的临床实践（15°左倾位置）不可行。母体外周血管阻力和血压可在腰麻后的前1-5分钟迅速下降，在这一关键时期，体位操作可能会对预防低血压产生影响。在该研究中，仰卧组21例患者发生低血压，其中20例发生在划皮前。在15°和30°组中，一些患者在分娩前撤除楔形垫子后不久就出现低血压，这表明这些位置有助于避免低血压。由于使用体位垫除了给外科医生手术造成不适外，还可能有以下不良影响：可能干扰气道管理，影响药物的使用，造成病人不适，污染或破坏敷料，且在临床实践中，严格的15°左倾位置很少被执行到胎儿娩出，因此本研究没有遵循保持位置变化的指导方针，直到胎儿被分娩，只干预在手术准备期间的位置，提高了从而提高试验结果在临床实践中的通用性。

然而正如研究者所指出的，该研究也有以下几点局限性：1.没有使用预防性血管活性药物，只在发生低血压后使用，但预防性血管活性药物输注目前通常被推荐为最佳选择。2.研究中没有测量孕妇骨盆倾斜确定楔形垫子的实际效果。3.该研究对执行Apgar评分的医生并不是双盲，这可能导致不客观的评分。4.该研究观察对象BMI<35kg/m2，而已有相关研究证明BMI会影响左倾的有效性，且肥胖妇女可能对腰麻麻醉药物的交感神经阻滞有不同的反应或需要更大剂量的血管活性药物，这限制了本试验结论的适用性，本研究的结果可能不适用于肥胖和病态肥胖的妇女。4.巨大儿会增加IVC的压力，增加胎儿的代谢率，该研究根据产前超声估计的胎儿体重排除了巨大儿的孕妇，由于产前胎儿体重评估不准确，可能将巨大儿的产妇纳入研究，从而影响结果。

本研究认为与仰卧位相比，在麻醉后的手术准备过程中，30°左倾体位没有显著改善胎儿酸碱平衡，但减少了维持母体血流动力学稳定所需的血管活性药物的剂量；而在15°左倾组中没有观察到这些益处。这一发现只直接适用于体重指数≤35kg/m2且接受择期剖宫产的单胎正常体重胎儿的健康产妇。

（王毅龙编译；徐子锋审校）

原始文献

1.Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obstetric anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016;124:270–300.

2.Farber MK, Bateman BT. Phenylephrine infusion: driving a wedge in our practice of left uterine displacement? Anesthesiology 2017;127:212–4.

3.Hasanin A, Soryal R, Kaddah T, Raouf SA, Abdelwahab Y, Elshafaei K, et al. Hemodynamic effects of lateral tilt before and after spinal anesthesia during cesarean delivery: an observational study. BMC Anesthesiol 2018;18:8.

4.Teboul JL, Saugel B, Cecconi M, De Backer D, Hofer CK, Monnet X, et al. Less invasive hemodynamic monitoring in critically ill patients. Intensive Care Med 2016;42:1350–9.

5.Murphy CJ, McCaul CL, Thornton PC. Maternal collapse secondary to aortocaval compression. Int J Obstet Anesth 2015;24:393–4.

（本栏目由维力公益支持，仅供医学专业人士参考）