诸任之:一只眼看临床路径

2021
01/10

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Frank诸任之
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包括医保局推行的DRG和DIP付费中,临床路径也被认为是重要因素。

最近一则医疗纠纷网上热议,艾医生在一家上市企业下属医疗机构进行白内障手术,王医生为其手术,手术很顺利,术后视力0.6。5个月后,艾医生突然视物不清,有遮挡,去医院就诊,诊断视网膜脱离,累及黄斑。

 

后行视网膜脱离复位手术,这段时期内艾医生经历了很多痛苦。然而事情发生了转折,艾医生咨询了另外一位眼科医生,得知如果能事先发现眼底病变,用激光治疗封闭眼底变性区,就有机会预防视网膜脱落。

 

还有艾医生认为王医生给的术前照片有P过的痕迹。艾医生认为无法进行信任沟通,选择网络维权。一下子网上众说纷纭,类似以往的纠纷讨论,医生一边倒的倾向医疗机构(虽然那家医疗机构不是公立医院),普通大众比较同情艾医生。


 

相信有人说看法律法规怎么说,正巧前几天,2020年末国家卫健委颁布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》,其中第一条就是加强医疗管理,进一步规范医疗行为。在加强医疗行为管理中,明确了目标:2022年底前,三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

 

从目标看,至少两层意思,

第一,目前出院患者不少还不是按照临床路径的

第二,临床路径管理会越来越严格

 

包括医保局推行的DRG和DIP付费中,临床路径也被认为是重要因素。在《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中提到付费目标是:医保应用DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

 

而在诊疗行为规范方面,该技术规范认为实施DRG 付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范,医院质量控制机制健全,并且广泛开展临床路径管理。在《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》中也有类似提到:

 

因此,回到开始的那个案例,相信接下来的判定就是看该诊疗路径是否合理,是否有差错,甚至是否有违规。

 

从涉及的上市公司回应看,第一次说视网膜脱离和手术无关,有术前和术后第一天眼底检查记录。第二次说没有复查记录,以及医生未及时上报不良事件,医疗机构管理规范不到位。

 

那么该病种的临床路径到底是什么?或者有临床路径,是否就能避免该事件发生呢?

 

我搜索了一下眼科疾病的临床路径,2013年6月卫健委发布《关于印发眼科8个病种临床路径的通知》,之后2020年1月《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》,在224个临床路径中也有眼科疾病的8个临床路径,其中第一个就是白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术临床路径(2019年版)。

 

其中术前检查,包括:

1.必需的检查项目:

(1)手术前全身常规查体,包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、酶免疫分析及心电图,必要时行胸部X线片检查。

(2)专科检查:视力(裸视及矫正视力)、眼压、冲洗泪道;裂隙灯检查,记录晶状体混浊发生部位及程度、眼底检查;角膜曲率、角膜内皮细胞计数、眼A+B超及人工晶状体度数计算。

2.根据患者病情可进行眼底光学相干断层成像(OCT)。

 

无论是上述提到的眼底检查,或者OCT检查,都不能称之为全视网膜检查,因为后者检查属于有创伤,而且费用高,而且白内障手术后出现视网膜脱落发生概率也非常低,因此在该版的临床路径里也没有这么高要求。

 

结合该医疗机构的回应看,的确算符合临床路径,所谓的之后复查,不是临床路径可以涵盖的。那么该起事件问题在哪儿呢?

 

我本文标题是一个眼看临床路径,另一个眼看医患沟通。相信卫生行政管理机构可以给出合理的解决方案,不过那还是从道理上讲。而作为患者,作为主治医生的心理也是一个问题。

 

艾医生经人介绍到该医疗机构诊治,有没有错?没有

主治医生王医生处理是否得当?目前看起来没问题

因此,前期的医患关系是和谐的。

 

之后,患者艾医生视力下降,检查出视网膜脱落,医患双方还积极诊疗。

患者从其他医生那里得知自身情况可以不是这样。

患者向医生索要术前照片,患者怀疑被P过。

医患关系破裂,患者质疑医生、医疗机构。

 

事后,有医生就表示,如果再遇到类似情况,肯定让患者把相应检查都做过,以保护自己。

 

综上所述,医患关系建立不容易,破坏很方便。除了行政管理需要制定规范(临床路径),监督执行以外,更关键的是引导大众,遇到问题该如何解决。


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关键词:
视网膜,临床,医疗,患者,眼底,检查,眼科,机构

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