​冠脉支架集量采和使用对医院绩效影响的思考

冠脉支架集量采和使用对医院绩效影响的思考

誉方医管创世人兼首席顾问：秦永方

2020年11月5日，国家组织冠脉支架集中带量采购在天津开标，这是第一次高值医用耗材的全国集采，共有11家企业参与投标，涉及26个冠脉支架产品参加。产品平均价格从1.3万元左右下降至700元左右。2020年12月17日，国家医疗保障局下发《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保发〔2020〕51号，以下简称《意见》），确保中选产品能够按时、按量、保质地在医疗机构中使用。随着国家力量治理耗材问题升级，国家集中采购与反腐高压并用，虚高定价的耗材大幅降价是大趋势，价值回归是必然的道理。

遐思一：从过度医疗到缺陷医疗，完不成任务怎么办？

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，中国心血管病患病人数达3.3亿，从2009年到2019年十年时间，中国冠心病手术从23万例发展到超过100万例，年增长速度10%以上。在国际上，心脏支架和搭桥手术的比例是7∶1至8∶1，但在我国该比例高达12-15∶1。中华医学会心血管分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授曾在很多场合表示，那些不该放的支架，是最严重的过度医疗之一。利益是导致心脏支架被过度医疗的一个关键因素，一枚直径2-4毫米的支架，国产的就要1-2万，进口心脏支架就更昂贵了，因此有些医院将心脏支架当成摇钱树滥用。

表明冠脉支架存在过度医疗现象，在过度医疗现象的背后，存在回扣利益驱动激励医生。随着冠脉支架虚高定价空间被集采挤压，医生做手术的积极性是否收到影响？《意见》指出，各医疗机构与企业约定的采购产品及数量，在落实医疗机构货款支付主体责任的前提下，鼓励医保经办机构或采购机构与企业直接结算。

如果医院激励不到位，医生承担手术风险意愿下降，是否出现从过度医疗到缺陷医疗，或不该用的就不用。医院约定的采购数量有偏差，完不成任务怎么办？

遐思二：患者担心，不敢用怎么办？

网络上面较为明显的观点是，国产的支架价格这么低，质量是不是有保障，如何让医生和患者产生信任感是关键。如果医生产生不信任感，价值利益驱动，就很难让患者产生依从感，反而让患者担心不敢使用。《意见》允许，患者使用价格超出医保支付标准高限的产品，原则上超出部分由患者自付。会不会出现医生引导使用“可降解”进口更贵的支架很难评说。

遐思三：集采省的钱给医院，如何给医生绩效考核？

《意见》强调，各省级医保部门要指导统筹地区对冠脉支架集采范围内品种实施医保资金单列预算管理，医保资金节约部分，经考核按不高于国家组织药品集中采购结余留用的比例由医疗机构结余留用。开展按病种（病组）等方式付费的地区，在确保患者自付部分完全享受集采降价效果的前提下，首年可不下调相应病种（病组）医保支付标准，以后按规则定期调整病种（病组）医保支付标准。

虽然，第一年医保让渡给了医院冠脉支架集采的利益空间，但是以后按照医保支付规则支付，利好只有一年。一年让渡给医院的钱，医院如何通过绩效考核分给医生犯难，给的绩效高，其他手术医生绩效比值关系如何平衡？下年绩效怎么搞？给的绩效太低，医生在手术等环节中承受的风险和损耗也不是常人所能想象的，医生穿几十斤铅衣做手术，20 斤的铅衣要穿上三四十分钟甚至几个小时，他们用健康来换患者的生命，医生的价值如何体现？

遐思四：医保制度改革要成功，医生端改革要先行

在实际工作中，由于医院内部薪酬绩效不能体现医生的价值，给社会补偿提供了机会，药品回扣、耗材回扣、红包、走穴等屡禁不止。随着医保制度改革持续深入，战略性购买发力，必然引领和推动医改，医改要获得成功，医生端改革要先行，认可医生价值，提高医疗服务收费价格，提高他们的待遇是绕不过的“坎”。公立医院作为事业单位，由于管理体制所造成的，工资总额受到人社部门、财政部门严格管控，在工资总额范围内，医院有一定自主分配的权利。

目前医保管理制度，罚的多奖的少，导致医务人员不理解、抱怨，甚至出现逆向选择引发的道德风险。医保部门作为超级购买方，应该积极发挥重酬医生作用，发挥医保绩效考核指挥棒作用，建立正向激励为主、处罚为补的奖惩制度，应单独设置医保激励医生制度，体现医生价值，化解内部分配矛盾，给医院向医生倾斜提供政策支持；医保激励医生不纳入工资总额管理范围，充分调动医生的能动性和积极性。

医改是世界性难题，没有成功的模式可以照抄照搬，重酬医生体现医生的价值，让医生获得合理的名义待遇，让医生有尊严、受人尊重，回归医疗自然属性，医保部门通过战略购买，探索支付体系再造，构建重酬医生激励机制，对于调动医生支持医改的能动性，具有重要的意义和作用。