病例分享：一例全麻胸科手术患者术中气胸及二氧化碳蓄积——早课学习
早课学习
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文献资料
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病史资料
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病例介绍
患者，女，67岁，因“咳嗽半月”入院。
查体：体型肥胖，全身浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。
辅助检查：胸部CT示“1.右肺上叶尖段占位考虑为周围性肺癌可能性大。2.纵隔淋巴结显示。3.右侧胸腔少量积液”。
2011-11-28全麻下行右肺上叶切除+淋巴结清扫术，常规解剖肺门结构，并结扎右肺上叶静脉，麻醉医生双肺通气3分钟后再次单肺通气，患者出现血氧饱和度进行性下降，气道压由26cmH2O迅速上升至60cmH2O。立即清理呼吸道，但无异物吸出，患者病情逐渐加重，血压进行性下降，并出现心跳骤停2次，均经手术医师胸内心脏按压后恢复，此时麻醉科联合心内科运用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压，呼吸科经纤维支气管镜检查，明确气道无堵塞，健侧支气管均有轻度狭窄，同时麻醉师反映患者健侧肺未闻及呼吸音，气道压力高，经紧急讨论后行床旁胸片检查，先关闭胸腔，将患者放平后发现患者健侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，胸片提示左侧气胸，肺压缩90%，立即行左侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，生命体征逐渐稳定，此时重新消毒铺巾，行右肺上叶切除，术后患者恢复可，2周出院。
目录
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01
病史资料
02
麻醉过程
03
ICU过程
04
病例讨论
05
总结
01病史资料
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基本资料：
现病史：
既往史：
体格检查：
术前实验室检查：
术前影像学检查：
02麻醉过程
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呼吸机参数设置：
氧流量=2L/min；氧浓度=100%；潮气量=480ml；呼吸频率=14；钠石灰更换后12h。
麻醉诱导：
预给氧5min。
静注：
依托咪脂20mg，罗库溴铵75mg，舒芬50ug，丙泊酚10mg。
插管：
37左DLT，插管操作顺利，手控通气后通过听诊器初步判断左管插入左主支气管中，纤维支气管镜调整插管深度。
麻醉维持：
七氟烷，丙泊酚，瑞芬太尼，罗库溴铵，术中呼气末二氧化碳无法及时检测（机器问题）。
手术体位：
左侧卧位，体位变动后再次判断DLT的具体位置。
手术中特殊操作：
利用二氧化碳制造人工气胸（5mmHg）——出现血压波动，通过快速补液和静注血管活性药物恢复正常。
03ICU过程
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◆
入ICU
2020-08-06 （01：54）
氧分压：97.7mmHg
二氧化碳分压：50.7mmHg
PH：7.311
阴离子间隙：7.0
钙（7）：1.07
二氧化碳总量：51.7
血糖：7.3
钙离子：1.13
氯离子：108
处理：
压力控制通气模式——PEEP=5cmH2O
◆
试停呼吸机
2020-08-06（05：46）
氧分压：96.4mmHg
二氧化碳分压：53.3mmHg
PH：7.308
阴离子间隙：3.0
钙（7）：1.09
碳酸氢嗯：26.7
二氧化碳总量：53.6
血糖：5.1
钙离子：1.14
氯离子：107
◆
诉憋喘后，复查血气，行呼吸机支持通气
2020-08-06（06：09）
氧分压：77.5mmHg
二氧化碳分压：58.9mmHg
PH：7.278
阴离子间隙：4.3
钙（7）：1.06
碳酸氢根：27.5
二氧化碳总量：55.7
血糖：6.50
钙离子：1.13
处理：
持续正压通气
◆
拔管后，诉憋喘，复查血气
2020-08-06 （07：52）
氧分压：105mmHg
二氧化碳分压：50mmHg
PH：7.303
阴离子间隙：7.5
钙（7）：1.03
碳酸氢根：26.9
二氧化碳总量：53.7
血糖：7.6
钙离子：1.09
未作特殊处理
辅助检查：
影像学检查：
胸部CT（2020-08-06）示：左肺上叶示肺大泡影。
右肺术后，右肺中叶支气管呈盲端改变，局部示致密缝合线影，右侧胸壁示多发积气影；右侧胸腔示引流管影，并可见斑片状透光区，两肺示多发斑片状，条索状高密度影，部分内示充气支气管影。
气管及右侧主支气管内示斑片状高密度影（分泌物？）左侧主支气管通畅，纵隔居中，内未见增加淋巴结影，两侧胸腔少量积液。
影像学检查：
床旁摄片（2020-08-06）示：右肺术后，右侧胸腔示引流管影，右侧软组织皮下气肿。胸腔左右对称，双肺纹理增多，模糊，双肺示片絮状，条索状高密度影，边界不清，肺门形态规整；右肺门区片状致密影。
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05总结
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①
及时更换钠石灰
国产麻醉机按照一个钠石灰罐的容量是盛装2000g钠石灰算，可以连续使用16.5-33.3小时。其实术中CO2的产量受诸多因素影响及新鲜气流量的大小也对CO2吸收有很大的影响，单纯依靠时间来更换实有不妥。
那么变硬，变色呢？其实变硬、变色也只是在钠石灰中加入佐剂的结果，因CO2通过钠石灰吸收并非均匀一致，加上其化学变化，变硬、变色也不能作为临床是否可以继续使用的可靠依据。国产麻醉机最可靠的依据是根据吸入气CO2监测FiCO2浓度或临床观察有无CO2蓄积征象出现来决定，保证术中FiCO2浓度小于5%且无CO2蓄积征象。（CO2在正常大气中的浓度为0.03%-0.06%，达5%时可引起呼吸短促和头痛,浓度为10%时可引起意识模糊。吸入CO2可引起血中CO2含量急剧升高,对呼吸中枢具有明显刺激作用,可使呼吸加深加快,血管运动中枢兴奋性增强,还可迅速造成血浆pH急剧下降，对脑脊液pH影响更甚，使中枢神经系统很快抑制，导致昏迷，呼吸骤停。保守的做法是国产麻醉机的钠石灰吸收剂3/4变色时即作更换，但浪费较重。
②
密切关注生命体征，及时判断及时处理
二氧化碳蓄积表现：
①脉快有力；②收缩压上升（严重时则下降），舒张压下降，脉压增宽；③皮肤潮红，严重时呈猪肝色。④头痛、眩晕；⑤肌张力增强；⑥脑压升高；⑦瞳孔扩大；⑧体温升高、汗腺分泌加快。
二氧化碳蓄积处理方法：
改善通气：增加潮气量或和增加呼吸频率，降低气胸压力。
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