病例分享:一例全麻胸科手术患者术中气胸及二氧化碳蓄积——早课学习

2021
01/09

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米勒之声
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国产麻醉机最可靠的依据是根据吸入气CO2监测FiCO2浓度或临床观察有无CO2蓄积征象出现来决定,保证术中FiCO2浓度小于5%且无CO2蓄积征象

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载
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早课学习

WINTER

   

文献资料

WINTER

机械通气致胸科手术中突发气胸的诊断及处理

【摘要】

◆目的:分析胸科手术术中发生气胸的原因、诊断及处理。

◆方法:对我院一例肺叶切除术中突发气胸的临床资料进行回顾性分析。此例患者在进行肺叶切除过程中突然出现血氧饱和度、血压进行性下降,并出现心跳骤停。

◆结果:经纤维支气管镜、床旁胸片等检查确诊为健侧肺张力性气胸,行胸腔闭式引流术,生命体征稳定后顺利完成肺叶切除。

◆结论:胸科手术中如出现1.突发血氧饱和度、血压进行性下降;2.一侧呼吸音突然消失;3.气道压迅速升高等情况应考虑气胸可能,尽早行床旁胸片检查,以免贻误治疗。

肺叶切除机械通气气胸是胸外科常见病、多发病,为肺表面或脏层胸膜破裂,空气进入胸膜腔所致。通常患者有胸痛、胸闷气急等症状,诊断上经胸片、CT检查均可明确,但在胸科手术中发生气胸,不仅危险,并且不易诊断。我科近期在行肺叶切除过程中遇见此类情况,经多科联合抢救,病人转危为安。

病史资料

WINTER

病例介绍

患者,女,67岁,因“咳嗽半月”入院。

查体:体型肥胖,全身浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音。

辅助检查:胸部CT示“1.右肺上叶尖段占位考虑为周围性肺癌可能性大。2.纵隔淋巴结显示。3.右侧胸腔少量积液”。

2011-11-28全麻下行右肺上叶切除+淋巴结清扫术,常规解剖肺门结构,并结扎右肺上叶静脉,麻醉医生双肺通气3分钟后再次单肺通气,患者出现血氧饱和度进行性下降,气道压由26cmH2O迅速上升至60cmH2O。立即清理呼吸道,但无异物吸出,患者病情逐渐加重,血压进行性下降,并出现心跳骤停2次,均经手术医师胸内心脏按压后恢复,此时麻醉科联合心内科运用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压,呼吸科经纤维支气管镜检查,明确气道无堵塞,健侧支气管均有轻度狭窄,同时麻醉师反映患者健侧肺未闻及呼吸音,气道压力高,经紧急讨论后行床旁胸片检查,先关闭胸腔,将患者放平后发现患者健侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音,胸片提示左侧气胸,肺压缩90%,立即行左侧胸腔闭式引流术,引出大量气体,生命体征逐渐稳定,此时重新消毒铺巾,行右肺上叶切除,术后患者恢复可,2周出院。

目录

WINTER

01

病史资料

02

麻醉过程

03

ICU过程

04

病例讨论

05

总结



01病史资料

WINTER

基本资料:

性别:男        

年龄:61岁                                              

民族:汉族

现病史:

2月前因头晕入院检查发现右肺结节,无咳嗽咳痰,无胸闷咯血和呼吸困难,无头疼头晕,恶心呕吐,一般情况可。

既往史:

既往体健,否认高血压,糖尿病,冠心病;30年前心肌病病史,对青霉素和磺胺药物过敏,表现为皮疹,头晕。吸烟30y,10支/d,未戒烟,饮酒30y,未戒酒。

体格检查:

体型肥胖,其他未见异常。

术前实验室检查:

心肌酶,男性肿瘤全套,糖化血红蛋白+抗碱血红蛋白,甲状腺功能三项结果显示正常。

病毒全套:戊型肝炎抗体IgM1.56(<1.0)增加;

血栓弹力图:MA-血小板的功能43.5(50-70)mm降低;

血清胃功能检查:胃蛋白酶原Ⅰ197.15(70-165)ug/L增加;胃蛋白酶原Ⅱ16.56(3-11)ug/L增加;

凝血功能七项:凝血酶原时间比值0.86(0.9-1.2)降低;纤维蛋白原1.76(2-4)降低;

血脂:甘油三酯2.08(0.56-1.70)增加;高密度脂蛋白0.92(1.08-2.07)降低;脂蛋白507(0-300)增加。

术前影像学检查:

胸部CT(2020-08-05):右肺中叶混合磨玻璃密度影,边界欠清,较大截面约19mm*17mm;左肺上叶示浅淡密度结节影,双肺胸膜下示絮状稍高密度影,双肺示散在条索影;双肺上叶示肺大泡;气管及双侧主支气管通畅,纵隔内未见增大的淋巴结影。

02麻醉过程

WINTER

呼吸机参数设置:

氧流量=2L/min;氧浓度=100%;潮气量=480ml;呼吸频率=14;钠石灰更换后12h。

麻醉诱导:

预给氧5min。

静注:

依托咪脂20mg,罗库溴铵75mg,舒芬50ug,丙泊酚10mg。

插管:

37左DLT,插管操作顺利,手控通气后通过听诊器初步判断左管插入左主支气管中,纤维支气管镜调整插管深度。

麻醉维持:

七氟烷,丙泊酚,瑞芬太尼,罗库溴铵,术中呼气末二氧化碳无法及时检测(机器问题)。

手术体位:

左侧卧位,体位变动后再次判断DLT的具体位置。

手术中特殊操作:

利用二氧化碳制造人工气胸(5mmHg)——出现血压波动,通过快速补液和静注血管活性药物恢复正常。

03ICU过程

WINTER

入ICU

2020-08-06 (01:54)

氧分压:97.7mmHg

二氧化碳分压:50.7mmHg

PH:7.311

阴离子间隙:7.0

钙(7):1.07

二氧化碳总量:51.7

血糖:7.3

钙离子:1.13

氯离子:108

处理:

压力控制通气模式——PEEP=5cmH2O

试停呼吸机

2020-08-06(05:46)

氧分压:96.4mmHg

二氧化碳分压:53.3mmHg

PH:7.308

阴离子间隙:3.0

钙(7):1.09

碳酸氢嗯:26.7

二氧化碳总量:53.6

血糖:5.1

钙离子:1.14

氯离子:107

诉憋喘后,复查血气,行呼吸机支持通气

2020-08-06(06:09)

氧分压:77.5mmHg

二氧化碳分压:58.9mmHg

PH:7.278

阴离子间隙:4.3

钙(7):1.06

碳酸氢根:27.5

二氧化碳总量:55.7

血糖:6.50

钙离子:1.13

处理:

持续正压通气

拔管后,诉憋喘,复查血气

2020-08-06 (07:52)

氧分压:105mmHg

二氧化碳分压:50mmHg

PH:7.303

阴离子间隙:7.5

钙(7):1.03

碳酸氢根:26.9

二氧化碳总量:53.7

血糖:7.6

钙离子:1.09

未作特殊处理

辅助检查:

影像学检查:

胸部CT(2020-08-06)示:左肺上叶示肺大泡影。

右肺术后,右肺中叶支气管呈盲端改变,局部示致密缝合线影,右侧胸壁示多发积气影;右侧胸腔示引流管影,并可见斑片状透光区,两肺示多发斑片状,条索状高密度影,部分内示充气支气管影。

气管及右侧主支气管内示斑片状高密度影(分泌物?)左侧主支气管通畅,纵隔居中,内未见增加淋巴结影,两侧胸腔少量积液。

影像学检查:

床旁摄片(2020-08-06)示:右肺术后,右侧胸腔示引流管影,右侧软组织皮下气肿。胸腔左右对称,双肺纹理增多,模糊,双肺示片絮状,条索状高密度影,边界不清,肺门形态规整;右肺门区片状致密影。

 


04病例讨论  

WINTER

气胸

气胸是胸外科常见病,多发病,通常诊断及处理均不困难,但在特殊情况下,气胸的诊断十分困难。

其实有文献报道机械通气,5%-15%的患者可能并发气胸,机械通气导致气胸原因分为三大类:(1)患者自身因素,如肺气肿、肺大疤、支气管扩张等;(2)疾病因素,如外伤等;(3)医源性因素,如机械通气使用不当,单肺通气等。在出现气胸时,呼吸机气道峰压会迅速上升,平均为51.2cmH20,过高的气道压会加重气胸,诱发心跳骤停。

如何在这种特殊情况下迅速判断,并及时处理,文献建议如出现:①突发血氧饱和度、血压进行性下降;②一侧呼吸音突然消失;③气道压迅速升高,在排除气道阻塞后应高度怀疑,可床旁胸片检查确诊,以免延误治疗。


分析

初步诊断:二氧化碳蓄积+自发性气胸

患者二氧化碳蓄积的可能原因:

①钠石灰没有更换,存在重复吸入;

②人工气胸中的二氧化碳吸收入血;

③气胸。

患者气胸的可能原因:

①双肺上叶肺大泡;

②术中多次手动鼓肺操作;

③术中建立人工气胸。

05总结

WINTER

及时更换钠石灰

国产麻醉机按照一个钠石灰罐的容量是盛装2000g钠石灰算,可以连续使用16.5-33.3小时。其实术中CO2的产量受诸多因素影响及新鲜气流量的大小也对CO2吸收有很大的影响,单纯依靠时间来更换实有不妥。

那么变硬,变色呢?其实变硬、变色也只是在钠石灰中加入佐剂的结果,因CO2通过钠石灰吸收并非均匀一致,加上其化学变化,变硬、变色也不能作为临床是否可以继续使用的可靠依据。国产麻醉机最可靠的依据是根据吸入气CO2监测FiCO2浓度或临床观察有无CO2蓄积征象出现来决定,保证术中FiCO2浓度小于5%且无CO2蓄积征象。(CO2在正常大气中的浓度为0.03%-0.06%,达5%时可引起呼吸短促和头痛,浓度为10%时可引起意识模糊。吸入CO2可引起血中CO2含量急剧升高,对呼吸中枢具有明显刺激作用,可使呼吸加深加快,血管运动中枢兴奋性增强,还可迅速造成血浆pH急剧下降,对脑脊液pH影响更甚,使中枢神经系统很快抑制,导致昏迷,呼吸骤停。保守的做法是国产麻醉机的钠石灰吸收剂3/4变色时即作更换,但浪费较重。

密切关注生命体征,及时判断及时处理

二氧化碳蓄积表现:

①脉快有力;②收缩压上升(严重时则下降),舒张压下降,脉压增宽;③皮肤潮红,严重时呈猪肝色。④头痛、眩晕;⑤肌张力增强;⑥脑压升高;⑦瞳孔扩大;⑧体温升高、汗腺分泌加快。

二氧化碳蓄积处理方法:

改善通气:增加潮气量或和增加呼吸频率,降低气胸压力。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
全麻胸科,二氧化碳,支气管,CO2,气胸,胸腔,通气

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