早课学习
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文献资料
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病史资料
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病例介绍
患者,女,67岁,因“咳嗽半月”入院。
查体:体型肥胖,全身浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音。
辅助检查:胸部CT示“1.右肺上叶尖段占位考虑为周围性肺癌可能性大。2.纵隔淋巴结显示。3.右侧胸腔少量积液”。
2011-11-28全麻下行右肺上叶切除+淋巴结清扫术,常规解剖肺门结构,并结扎右肺上叶静脉,麻醉医生双肺通气3分钟后再次单肺通气,患者出现血氧饱和度进行性下降,气道压由26cmH2O迅速上升至60cmH2O。立即清理呼吸道,但无异物吸出,患者病情逐渐加重,血压进行性下降,并出现心跳骤停2次,均经手术医师胸内心脏按压后恢复,此时麻醉科联合心内科运用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压,呼吸科经纤维支气管镜检查,明确气道无堵塞,健侧支气管均有轻度狭窄,同时麻醉师反映患者健侧肺未闻及呼吸音,气道压力高,经紧急讨论后行床旁胸片检查,先关闭胸腔,将患者放平后发现患者健侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音,胸片提示左侧气胸,肺压缩90%,立即行左侧胸腔闭式引流术,引出大量气体,生命体征逐渐稳定,此时重新消毒铺巾,行右肺上叶切除,术后患者恢复可,2周出院。
目录
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01
病史资料
02
麻醉过程
03
ICU过程
04
病例讨论
05
总结
01病史资料
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基本资料:
现病史:
既往史:
体格检查:
术前实验室检查:
术前影像学检查:
02麻醉过程
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呼吸机参数设置:
氧流量=2L/min;氧浓度=100%;潮气量=480ml;呼吸频率=14;钠石灰更换后12h。
麻醉诱导:
预给氧5min。
静注:
依托咪脂20mg,罗库溴铵75mg,舒芬50ug,丙泊酚10mg。
插管:
37左DLT,插管操作顺利,手控通气后通过听诊器初步判断左管插入左主支气管中,纤维支气管镜调整插管深度。
麻醉维持:
七氟烷,丙泊酚,瑞芬太尼,罗库溴铵,术中呼气末二氧化碳无法及时检测(机器问题)。
手术体位:
左侧卧位,体位变动后再次判断DLT的具体位置。
手术中特殊操作:
利用二氧化碳制造人工气胸(5mmHg)——出现血压波动,通过快速补液和静注血管活性药物恢复正常。
03ICU过程
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◆
入ICU
2020-08-06 (01:54)
氧分压:97.7mmHg
二氧化碳分压:50.7mmHg
PH:7.311
阴离子间隙:7.0
钙(7):1.07
二氧化碳总量:51.7
血糖:7.3
钙离子:1.13
氯离子:108
处理:
压力控制通气模式——PEEP=5cmH2O
◆
试停呼吸机
2020-08-06(05:46)
氧分压:96.4mmHg
二氧化碳分压:53.3mmHg
PH:7.308
阴离子间隙:3.0
钙(7):1.09
碳酸氢嗯:26.7
二氧化碳总量:53.6
血糖:5.1
钙离子:1.14
氯离子:107
◆
诉憋喘后,复查血气,行呼吸机支持通气
2020-08-06(06:09)
氧分压:77.5mmHg
二氧化碳分压:58.9mmHg
PH:7.278
阴离子间隙:4.3
钙(7):1.06
碳酸氢根:27.5
二氧化碳总量:55.7
血糖:6.50
钙离子:1.13
处理:
持续正压通气
◆
拔管后,诉憋喘,复查血气
2020-08-06 (07:52)
氧分压:105mmHg
二氧化碳分压:50mmHg
PH:7.303
阴离子间隙:7.5
钙(7):1.03
碳酸氢根:26.9
二氧化碳总量:53.7
血糖:7.6
钙离子:1.09
未作特殊处理
辅助检查:
影像学检查:
胸部CT(2020-08-06)示:左肺上叶示肺大泡影。
右肺术后,右肺中叶支气管呈盲端改变,局部示致密缝合线影,右侧胸壁示多发积气影;右侧胸腔示引流管影,并可见斑片状透光区,两肺示多发斑片状,条索状高密度影,部分内示充气支气管影。
气管及右侧主支气管内示斑片状高密度影(分泌物?)左侧主支气管通畅,纵隔居中,内未见增加淋巴结影,两侧胸腔少量积液。
影像学检查:
床旁摄片(2020-08-06)示:右肺术后,右侧胸腔示引流管影,右侧软组织皮下气肿。胸腔左右对称,双肺纹理增多,模糊,双肺示片絮状,条索状高密度影,边界不清,肺门形态规整;右肺门区片状致密影。
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05总结
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①
及时更换钠石灰
国产麻醉机按照一个钠石灰罐的容量是盛装2000g钠石灰算,可以连续使用16.5-33.3小时。其实术中CO2的产量受诸多因素影响及新鲜气流量的大小也对CO2吸收有很大的影响,单纯依靠时间来更换实有不妥。
那么变硬,变色呢?其实变硬、变色也只是在钠石灰中加入佐剂的结果,因CO2通过钠石灰吸收并非均匀一致,加上其化学变化,变硬、变色也不能作为临床是否可以继续使用的可靠依据。国产麻醉机最可靠的依据是根据吸入气CO2监测FiCO2浓度或临床观察有无CO2蓄积征象出现来决定,保证术中FiCO2浓度小于5%且无CO2蓄积征象。(CO2在正常大气中的浓度为0.03%-0.06%,达5%时可引起呼吸短促和头痛,浓度为10%时可引起意识模糊。吸入CO2可引起血中CO2含量急剧升高,对呼吸中枢具有明显刺激作用,可使呼吸加深加快,血管运动中枢兴奋性增强,还可迅速造成血浆pH急剧下降,对脑脊液pH影响更甚,使中枢神经系统很快抑制,导致昏迷,呼吸骤停。保守的做法是国产麻醉机的钠石灰吸收剂3/4变色时即作更换,但浪费较重。
②
密切关注生命体征,及时判断及时处理
二氧化碳蓄积表现:
①脉快有力;②收缩压上升(严重时则下降),舒张压下降,脉压增宽;③皮肤潮红,严重时呈猪肝色。④头痛、眩晕;⑤肌张力增强;⑥脑压升高;⑦瞳孔扩大;⑧体温升高、汗腺分泌加快。
二氧化碳蓄积处理方法:
改善通气:增加潮气量或和增加呼吸频率,降低气胸压力。
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