医疗保障怎样做到不仅关心你的身体,还关心你的“灵魂”

2021
01/11

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中国医疗保险
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 来源:北京大学第六医院副院长  孙洪强  

近年来,随着经济社会的发展、生活节奏的加快和社会支持系统的悄然改变,罹患精神心理疾病的人数不断增加。精神心理健康已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题、社会问题和民生问题。党中央、国务院领导高度重视精神和心理健康工作。十九大以来,习近平总书记、李克强总理、孙春兰副总理等领导同志多次就精神卫生和心理健康做出批示。

一、我国精神心理学科面临的困境

(一)学科发展受限

01.

学科的研究模式单一

常见精神心理疾病发病机制未明,早期预测、客观诊断、有效治疗这三个临床瓶颈问题(Nature, 2011),导致误诊率高、治疗方式标准化程度低,疾病反复发作或迁延不愈,极大影响患者生活质量和社会功能,阻碍社会经济发展。对精神疾病的社会文化因素缺乏重视,生物医学观导致精神病临床和科研工作有失偏颇。

02.

多中心病例资源整合效率较低

我国对精神疾病的重视较晚,在精神病学研究领域投入经费较少,多学科交叉意识较薄弱,人才培养相对单一,并且既往研究多为小样本、单中心为主的传统研究模式。

(二)财政投入不足

01.

缺乏稳定经费的支持

由于经费不足,造成精神心理学科的研究投入明显滞后于我国在该领域的发展所需,学科建设所需的样本存储、数据存储与分析等等都受到影响。与国际权威机构相比,科研资源缺乏及平台建设问题尤其明显。

02.

科研经费的申请比较困难

单纯的社会精神病学研究很难得到大规模资助,很大程度上限制了社会精神病学科发展。与国际一流学科比较,社会精神病学研究的广度和深度还有待进一步加强。

另外,一些应用基础研究还需要后续的系列新技术支持,这些均需要后续科研经费、人员配备和基础设施建设的支持,尤其是在新设备的购置和引进方面,希望获得长期稳定的经费支持。

(三)对心理咨询、心理治疗的重视程度不够  学科发展受限

随着经济高速发展,人民生活水平不断提高,原有的基本医疗服务已经不能满足人民群众日益增长的对健康、医疗等服务的需求。尤为突出的是人民群众对心理咨询及心理治疗等方面的需求不断增加与医院提供服务能力不足。过去由于重视不够、缺乏专业训练、定价过低等原因,造成专科医院心理专业人才大量流失,已经对精神心理行业的发展造成了不利的影响,加剧了供需之间的矛盾。

2019年6月北京市启动了医耗联动综合改革,对精神心理项目价格的进行了规范调整,但是心理咨询/治疗等诊疗服务的定价远远低于现阶段医院运行成本,未能充分体现医务人员的技术劳务价值。过低的价格,不仅加大了医疗机构经济运行压力,也会对社会带来不安定因素。社会上不正规的心理咨询中心呈现泛滥趋势,缺乏有效监管,大量患者无法得到科学、有效的心理健康服务,延误疾病治疗等。此外,过低的价格造成人才流失,愿意积极投身心理治疗领域的人越来越少,阻碍学科发展,使未来的供需矛盾更加尖锐。

(四)互联网诊疗服务有待加强

利用互联网平台,开展线上服务、远程医疗,可以减轻患者就诊时的交通、住宿、误工等方面负担,也极大方便某些特殊病情的患者;同时可以进一步促进各级医院诊疗水平区域化协同发展,以及分级诊疗的推广。在疫情应对的过程中,充分体现出互联网医疗的优势,精神专科医院的互联网诊疗服务也呼之欲出。

(五)人才培养力度有待加强

近年来随着国家和社会对精神心理健康的关注度逐渐增加,精神心理服务的需求逐渐增大,精神卫生人才的需求也日益增加,但由于社会对精神疾病普遍存在的“歧视感”,很多医学生在选择临床方向时会优先选择其他专业,造成精神医学人才“造血不足”;同时,我国精神卫生专业人员的社会地位和经济福利待遇相对其他专业的医务人员仍然偏低,这也导致了精神卫生领域对人才的吸引力度不强,精神卫生人才存在较大缺口。

二、完善相关领域医保政策的意见与建议

(一)多学科融合,

探寻疾病预防、诊治有效手段

1.采用国际标准和顶层设计模式,建成包含多维数据、具有统一性、标准性和代表性的大规模临床和社区队列,建立标准化数据存储、管理、分析和安全共享平台。

2.整合人口学信息、影像信息、临床资料与生物样本衍生的生物标记物和多组学数据进行深入挖掘分析,初步建成中国人精神疾病多维度大数据库。

3.基于大规模队列研究、细胞诱导的类脑模型及动物模型研究,解析精神疾病的致病机制,制定精神疾病早期精准诊断标准,研发出基于神经调控、药物和认知心理干预等有效的治疗技术。

(二)进一步完善基本医疗保险精神病门诊特殊病种管理

2020年10月1日,六类重性精神疾病纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病报销范畴,极大地减轻重性精神疾病患者的就医负担。但是除六类重性精神疾病外,抑郁障碍、痴呆、孤独症、强迫障碍等疾病无论是康复费用、照顾负担、医疗费用等就医负担的影响较大,建议在捋顺重性精神疾病的特病管理之后,逐渐考虑将上述疾病纳入管理中。

(三)增加对精神康复项目的支付力度

精神疾病带来的社会功能受损可以通过精神科一些特有的康复项目进行干预,如服药依从性训练、职业技能训练、体能训练等项目在促进患者回归社会生活,减轻精神残疾方面发挥着重要的作用。但是目前能够应用于精神科的康复收费项目较少,建议通过加快新增康复项目审批,加快医保目录范围调整等方式,使更多的康复技术能够应用与临床,使更多的患者和家庭获益。

(四)鼓励医院积极开展日间住院服务

日间住院模式为急性期治疗后,回归社会、家庭生活搭建了康复的桥梁,患者可以通过日间住院逐渐培养及建立生活作息规律,培养学习及生活技能,加深对疾病的理解及认识,增强患者及家庭应对疾病的能力,也可减少精神疾病患者反复住院的“旋转门”现象。各种研究显示,日间住院还可以减少医疗费用的支出,减少医疗资源的消耗。但是目前的医保考核中,日间住院对医院7日重复住院率的影响较大,建议对精神科考核指标细化调整。

(五)充分评估精神科DRGs支付方式的可行性

DRGs付费方式在美国、澳洲等国家已经积累较多经验,美国某些专科性医院,如精神病医院、儿童医院因无法将医疗资源消耗和治疗结果合理挂钩,目前仍然未使用该制度。所以, DRGs付费方式目前并不完全适合精神科付费,原因既与DRGs的三大缺陷有关(如分解住院、推诿病人、高靠诊断),也与精神疾病的复杂性有关。同时,DRGs支付也可能导致创新不足,医疗机构较难通过高精尖技术的投入而获得更高的回报。由于精神疾病复杂程度较高,且我国精神科关于DRGs的研究较少,故建议积极开展精神疾病DRGs付费的研究,适当延长模拟运行时间,探索符合精神疾病特点及诊疗的支付方式。

(六)整合长期护理险的资源,尤其是对有精神疾病的老年患者

精神疾病患者罹患其他疾病时,其照顾负担更为沉重,尤其是老年患者,出现精神疾病合并躯体疾病时。建议长期护理险对精神病尤其是老年精神疾病患者进行倾斜,为家属或者机构提供支持。

(七)加大精神专科医院互联网诊疗服务支持力度

进一步加大对精神专科医院信息化建设、互联网医疗服务的支持力度,提高精神专科医院在重大突发公共卫生事件下的医疗服务提供能力,改善精神疾病患者的就医体验;提高互联网诊疗定价水平,特别是精神专科互联网诊疗的服务费用与医生工作量、诊疗水平等存在较大差距,现有价格模式无法充分体现精神卫生服务领域的技术劳务价值。

三、其他方面的意见和建议

(一)放开医疗服务项目的价格备案工作

建议北京市卫生健康委尽快放开医疗服务项目的价格备案工作,允许特需医疗服务、心理咨询/治疗等重点诊疗技术在充分市场化的前提下价格放开,同时建立健全相应的价格动态调整机制,鼓励医疗机构通过成本测算及市场规律制定合理的收费标准,鼓励医务人员通过劳动获取合理的收入,也可满足不同层次人群的就诊需求。

(二)对现有价格政策进行适当调整

心理咨询/心理治疗相关项目

01.

项目内涵与临床实际及学科发展脱节

 目前在用的心理治疗及心理咨询等项目内涵中,适用人群、人员资质、治疗流程等方面都与现行的学科发展、临床应用不符,建议尽快组织专家进行修改调整。

02.

单价费用低,与市场单价差距大

目前我市心理治疗等相关收费项目去医院运行成本相去甚远,严重影响医院使用该项目的积极性和主动性,也对心理治疗的学科发展带来不利影响。建议:对价格进行动态调整,调动医院积极性;尽快明确特需收费政策,鼓励医院开展多层次人群心理服务03.

仅一种定价方式无法满足目前治疗需求

心理治疗的学派众多,在当今临床治疗领域中,更多的是融合、整合各种治疗技术,而仅一种定价方式,无法满足临床多元化的需求。建议通过精确测算,细化各种心理治疗的定价标准。

部分量表内涵与实际不符,需要进行修订

01.

量表测查内涵不能满足医院使用,导致部分临床应用较多的量表无法使用

目前在政策内量表内涵无明确版本出处,临床无法统一使用量表工具,建议尽快规范明确量表使用规定,便于临床使用。

部分项目按照组合收费,而临床常以分量表形式进行,按需测查,即可节省测查时间,提高测查效率,又可节省医保基金。建议修订政策,允许医院按照分测验形式进行临床收费。

部分量表内涵规定的条目数与实际应用量表条目数不符,造成定价不符或临床无法使用。建议根据量表手册修订量表内涵,并进行价格调整。如FAF04705酒精依赖调查表(MAST)测评、FAT04705阿尔茨海默病病理行为评定量表的条目数与政策内涵不同,又如FAQ04701图片词汇测验中测查词汇达120个,而内涵中仅30个,故而定价过低。

02.

精神测评量表类别划分标准需要完善和细化

目前在用的《精神测评量表类别划分标准》中,针对自评、他评的条目数、操作时间等划分标准较为粗糙,造成医院定价困难。建议召集专业人员共同讨论,修订并细化定价标准,利于临床操作。

加快推进物理治疗项目进入医疗保险,使更多患者能够获益

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统,改变皮层神经细胞的膜电位,使之产生感应电流等引起一系列生理生化反应的技术,由Barker等在1985年首先创立。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是在TMS基础上发展起来的一项非侵入性神经电生理技术,因其具有无创、安全性好及操作简单等特点而广泛应用于抑郁症、精神分裂症、帕金森病、癫痫等精神神经疾病的研究和治疗。该项目在医保目录中被限定为限A类定点医疗机构使用,在精神专科使用无法进行医保报销,患者个人负担较重,建议尽快明确医保诊疗项目申报流程,加快审批速度。

加快精神科新增医疗服务项目审批

随着精神学科及脑学科的发展,精神学科领域内的科研水平不断提高,不断有新的诊疗方式通过科学研究后应用与临床,建议加快精神科新增医疗服务项目的审批流程,鼓励医院及时将科研成果转化于临床应用,使更多患者获益。

加快精神心理服务项目价格调整步伐

北京市医疗服务价格遵循“大红本”的低价格近20年,至今仍有一千余项尚未调整。北京市的CPI指数增长已经远远高于现行价格水平,过低的医疗服务价格不仅阻碍临床诊疗技术的提高,对医院的运营及发展也带来不良影响。建议北京市加快价格调整步伐,结合经济发展的水平,结合医院成本测算数据,及时对医疗服务收费价格进行动态调整。允许不同层级医院不同水平医院采用不同的价格标准,充分体现医疗服务的先进性。

完善人才培养体系

国家应进一步加大精神卫生领域人才培养力度,完善人才培养体系,一方面在本科生和研究生的教学上,加强精神卫生观念的培养,并增加相关课程成分的设计,引导更多医学生关注精神医学;另一方面国外从事精神医学的医师待遇要高于家庭医生,这就吸引了很大部分的医生愿意去从事这个行业。我国也应该通过提高精神科医生待遇水平,满足医生(以及未来的医生——医学生)职业发展的空间,以吸引更多的医学生选择精神医学作为职业,同时提高精神医生的自我成就感;最后,可以通过社会舆论的引导,营造理性看待精神疾病的社会氛围,让患者逐渐消除精神疾病的“病耻感”,提高精神科医生的自我成就感。

原标题:加大医疗保障力度  推进精神卫生发展

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关键词:
心理治疗,精神科,医疗,灵魂

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