房颤消融术与痴呆症风险降低相关，且优于药物治疗？

房颤是快速型心律失常的常见类型，目前已成为国际公共卫生的严重负担之一。未来几年，发达国家房颤患者人群的年龄分布将有所变化，老年人房颤患病率将持续增加。世界范围内，约4000万人患有痴呆症，并且随着老龄化社会老年人口的增加，这一数字还将持续升高。

2006-2015 年，韩国各年龄层的房颤患病率

一、房颤与痴呆症

尽管目前尚不清楚痴呆症发病的病理生理机制，但越来越多的证据已经表明，房颤可能是认知功能障碍和痴呆的重要危险因素之一。既往发表在《Stroke》杂志上的Rotterdam研究表明，伴有房颤受试者的认知功能障碍和痴呆症的患病风险，均是无房颤受试者的两倍左右，证实了房颤与认知功能下降或痴呆症的风险增加独立相关。校正后的数据如下图：

二、导管消融术治疗房颤

与抗心律失常药物（AAD）疗法相比，导管消融术减少了房颤急性发作的次数，并延长了窦性心律间期，进而改善患者生活质量。在《JAMA》杂志2019年发表的一项随机对照研究中，对导管消融术组、药物治疗组的房颤发生次数、生活质量进行了对比，凸显了导管消融术的临床优势。在3、12、24、36、48、60个月时进行随访，两组在各时间段随访前一个月内房颤发生人数百分比的对比，具体如下图：

三、房颤消融与痴呆症的关联

导管消融术与痴呆之间的关联，尚不是十分明晰。在《2017 HRS /EHRA /ECAS / APHRS /SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识》中，引用了《Journal of the American College of Cardiology》的一篇研究，点明房颤导管消融术与认知功能下降和急性脑损伤有关。

该研究报告了术后90天时，13%接受阵发性房颤（PAF）消融治疗的患者出现轻度术后神经认知功能障碍（POCD），20% 接受持续性房颤（PeAF）消融治疗的患者出现 POCD，对非手术房颤对照组的认知功能障碍发生率为0。相关统计图如下：

与之相反的是，2019年发表在《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》杂志上的一项前瞻性病例对照研究中，使用蒙特利尔认知评估量表，评估房颤消融组和药物治疗组患者的认知功能。

术后1年随访结果显示，消融组的认知评分显著高于药物治疗组，痴呆的患病风险也相对降低。两组患者的蒙特利尔认知评估量表评分基线、术后3月、1年的对比，如下图：

四、新研究:房颤消融与痴呆症风险降低相关

鉴于以上新旧研究的结论差异，韩国延世大学医学部心内科学者 Daehoon Kim 等比较了导管消融术、药物治疗组房颤患者痴呆症发生的各种致病因素，并将相关结果发表在了《European Heart Journal》杂志上。

研究者通过韩国国家健康保险局（NHIS）数据库，经过层层筛选，最终选取2005年-2015年间9119例消融术的房颤患者和 17978例药物治疗的房颤患者进行对比分析。从患者消融术后或首次接受药物等其他治疗开始计算风险时间，采用倾向得分匹配校正组间的基线数据不平衡。

在52个月的中位随访时间里，消融组发生164例痴呆，非消融治疗（包括药物治疗）组308例，两组痴呆症发生率分别为6.1%、 9.1%。相比非消融治疗组患者，导管消融组患者的痴呆发生风险更低（HR 0.73，95％CI 0.58–0.93），痴呆症亚型阿尔茨海默病、血管性痴呆的发生风险均显著更低。当剔除发生卒中事件的患者后，消融与痴呆症风险之间的相关性仍然存在（HR 0.76，95％CI 0.61-0.95），阿尔茨海默病无显著差异。

当仅对比消融组与抗心律失常药物（AAD）组时，消融组患者痴呆症、血管性痴呆的发生风险均显著更低（P<0.05），阿尔茨海默病无显著差异。剔除卒中患者后，两组在痴呆及痴呆亚型的发生率上，均无显著差异。具体见下图：

当仅对比消融组与速率控制药物组时，消融组患者痴呆症、血管性痴呆的发生风险均显著更低（P<0.05），阿尔茨海默病无显著差异。剔除卒中患者后，两组在痴呆及痴呆亚型的发生率上，均无显著差异。与抗心律失常药物（AAD）组的结果差异类似。

进一步分析认为，当消融术成功的情况下，消融组与药物治疗组的差异更为明显，而在首次消融术失败的情况下，则无显著差异。

五、社论点评

伦敦大学的 A. John Camm 教授在《European Heart Journal》杂志上发表了社论点评，认为上述韩国Daehoon Kim 等的研究，为房颤与痴呆症的关联、消融治疗房颤与痴呆症发生风险降低的相关性提供了更多证据。

但目前现存的大量研究，多为观察性研究或回顾性分析，也存在较多不确定的混杂因素，未来有必要进行更多的随机对照临床试验来提供更为充分的验证证据。

参考文献：

1. Kim D, Yang PS, et al. Less dementia after catheter ablation for atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Eur Heart J. 2020;41:4483–4493.

2. Mark DB, Anstrom KJ, et al. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA  2019;321:1275–1285.

3. Kim D, Yang PS, et al. 10-Year nationwide trends of the incidence, prevalence, and adverse outcomes of non-valvular atrial fibrillation nationwide health insurance data covering the entire Korean population. Am Heart J. 2018;202:20–26.

4. Bunch TJ, Weiss JP, et al. Atrial fibrillation is independently associated with senile, vascular, and Alzheimer's dementia. Heart Rhythm. 2010;7:433–437.

5. Kim D, Yang PS, et al. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a population-based cohort. Eur Heart J. 2019;40:2313–2323.

6. Jin MN, Kim TH, et al. Atrial fibrillation catheter ablation improves 1-year follow-up cognitive function, especially in patients with impaired cognitive function. Circ Arrhythm Electrophysiol  2019;12:e007197