ERAS下术后疼痛及阿片类药物管理

2021
01/08

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古麻今醉
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ERAS在术后阿片类药物处方模式中的作用

编译:贾松淋  审校:张军,缪长虹      

术后加速康复(ERAS)也称为快速康复外科(FTS),是指以降低并发症发生、促进患者快速康复为目的,控制炎症,减少应激反应,并应用一系列具有循证医学依据且多学科参与的围术期优化处理措施。ERAS的实现离不开麻醉学科的积极参与,2020年Marco Echeverria-Villalobos等人在《The Clinical Journal of Pain Publish Ahead of Print》杂志上发表了题为《Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): A Perspective Review of Postoperative Pain Management Under ERAS Pathways and Its Role on Opioid Crisis in United States》的回顾性分析,阐述了围术期麻醉疼痛管理在其中的重要作用。现介绍如下:

背景

2001年欧洲外科医生提出了多学科、多任务、以患者为中心、以证据为基础的围术期方案概念。ERAS协议旨在减少对手术伤害的生理反应,由不同的科室和专业人员共同参与,以减少住院时间、并发症和再住院的发生。

疼痛是围术期最令人痛苦的症状之一。2014年一项美国研究报告显示,75%的患者有中度至重度术后疼痛。急性术后疼痛控制不佳是导致向慢性术后疼痛(CPSP)过渡的主要因素之一。术后的慢性疼痛不仅增加阿片类药物的长期使用,还增加了其他镇痛药物的使用。已有多篇文章讨论过ERAS方案和阿片类药物节约策略的实施,目的是改善围术期的疼痛管理和手术患者的康复质量。这种效果是否影响ERAS下患者长期使用阿片类药物及其潜在后果,还需要进一步研究。ERAS下患者的阿片类药物消耗量显著减少,可降低长期阿片类药物身体依赖或成瘾的风险,并有望减少阿片类药物的滥用。

当前的科学证据表明,ERAS实施在减少术后阿片类药物消耗方面的作用,以及它们与降低长期阿片类药物使用、阿片类药物身体依赖或阿片类药物成瘾风险的潜在关联。

ERAS中的多模式非阿片类镇痛

在ERAS方案中使用针对特定程序的多模式围术期疼痛管理为优化术后镇痛、减少不良反应和提高患者满意度提供了合理的基础。多模式镇痛(MMA)是由ERAS学会提出的,由药物和非药物技术结合在一起,作用于伤害性机制(转导、传递、调制和感知)的不同途径。表1总结了对符合入选标准的ERAS设置的术后疼痛进行的荟萃分析。

 

有效的非阿片类药物镇痛(OFA)策略依赖于多种药理作用的药物(即非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、右美托咪啶和氯胺酮)、局部麻醉技术和替代疗法的协同作用。广泛的证据表明,根据ERAS方案实施的MMA方案用于术后疼痛控制,与非ERAS方案相比,术后72小时内阿片类药物的剂量和随后的副作用明显减少。

ERAS的疼痛管理路径包括术前、术中和术后的多种干预措施,这些干预措施相互作用,在减少或避免阿片类药物消耗的同时,提供足够水平的镇痛和患者舒适感。适当的术前处理,如针对神经性疼痛和某些心理社会因素的措施,也可能对术后疼痛的严重程度和持续时间产生积极影响。

ERAS术前干预

术前神经病理性疼痛在某些外科手术中更为普遍,如脊柱手术。术前或术后急性神经性疼痛也是术后疼痛评分和阿片类药物用量较高的重要危险因素。因此,对这种情况进行适当的诊断和治疗可能有助于提高术后疼痛评分,减少功能损伤。

术前慢性疼痛可能引发心理障碍,如疼痛、焦虑和抑郁,影响术后疼痛的强度。术前评估这些因素,利用有效的方法[疼痛灾害量表(PCS)、医院焦虑和抑郁量表(HADS)],有助于识别有风险的患者,和/或对那些已经患有上述任何心理疾病的患者进行分层。疼痛灾难化行为被定义为一种消极的认知-情感状态,导致人们相信实际或预期的疼痛将不可避免地导致最严重的疼痛。这种情况被认为是一个多维结构,包括对痛感的沉思、夸张和悲观,也可能与焦虑(恐惧、担忧、忧虑)和抑郁(悲伤、绝望)共存。心理健康专家的早期诊断和术前心理干预已经证明可减轻术后疼痛的严重程度,提高康复质量。最近的一项前瞻性观察性研究中发现,灾难评分越高(PCS≥30)的患者术后疼痛评分越高;然而,焦虑和抑郁的程度与术后阿片类药物的使用无关。

术前护理可能包括使用药理止痛剂和非药理方法以尽量减少手术前的疼痛;然而,术前使用抗伤害性药物的有效性仍然存在争议。一项荟萃分析显示,术前服用对乙酰氨基酚可以降低疼痛评分和阿片类药物的用量,尽管其效果仅限于术后最初两个小时。地塞米松也被用作术前药物,显示出适度减轻术后疼痛,然而由于潜在的副作用(睡眠障碍和疲劳、感染风险增加、术后血糖升高),其使用仍然存在争议。另一项荟萃分析显示,地塞米松可减少术后疼痛以及长达48小时的阿片类药物消耗。术前应用加巴喷丁减轻术后疼痛和降低阿片类药物消耗的效果尚不清楚。一些荟萃分析报告了术后24小时内的积极短期结果,同时也有显著的不良反应发生率。最近的一项荟萃分析显示,术前应用加巴喷丁或普瑞巴林与PACU中阿片类药物的消耗减少有关,但只有加巴喷丁才能减少乳腺肿瘤术后24小时的疼痛。同样,一些荟萃分析报告没有一致的证据表明加巴喷丁在减少术后疼痛和阿片类药物使用方面的有效性,以及相关的副作用。

术中多模式减少阿片类药物技术的应用

包括非阿片类药物或非阿片类药物麻醉技术在内的ERAS途径通过限制术中阿片类药物的使用来降低阿片类药物引起的痛觉过敏的风险。实现术后无阿片类药物镇痛的多模式方法始于术中使用非阿片类药物如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、α-2激动剂(右旋美托咪啶、可乐定)、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗剂(即氯胺酮、镁离子)、糖皮质激素和局部麻醉(神经轴和外周阻滞)。

术中使用右美托咪啶可有效地在术后24小时内实现非阿片类药物的镇痛。然而,右美托咪定的副作用,如血流动力学不稳定、心动过缓和嗜睡,限制了其在术后的应用。

术后OFA的多模式策略

基于OFA的MMA已经成为ERAS途径的标准技术成分,在不影响术后疼痛评分的情况下,显示了它在控制围术期疼痛和最大限度减少各种术中阿片类药物总暴露方面的有效性。OFA也是一个重要工具,用于限制出院后的阿片类药物处方,以及与长期使用有关的阿片类药物过量使用和健康风险。

术后按预定剂量使用非阿片类药物能更有效地预防或减少术后即刻阿片类药物的使用,但其中长期疗效尚不确定。添加非甾体抗炎药可能会改善疼痛控制,但也与外科并发症有关,例如胃肠道手术(如结直肠)中吻合口漏的高风险。因此,在疼痛管理策略中常规使用选择性或非选择性非甾体抗炎药应考虑手术类型。此外,根据ERAS指南,在许多MMA方案中术后加巴喷丁类药物在阿片类药物的节省和术后疼痛控制方面提供了不一致的证据。非竞争性NMDA拮抗剂,如氯胺酮和镁,可避免对疼痛的中枢敏感化,它们的使用与减少阿片类药物诱导的痛敏和阿片类药物耐受性有关,最长可达术后24小时。

硬膜外麻醉

硬膜外麻醉技术是疼痛管理干预措施的一部分,目前越来越倾向于连续使用硬膜外麻醉和区域阻滞。局部麻醉技术减少了阿片类药物自控镇痛用于治疗术后爆发性疼痛的时间长达三天。使用长效局部麻醉剂(如脂质体布比卡因)单次神经周围注射或关节周围浸润技术也提供了类似的阳性结果。

胸段硬膜外持续镇痛(CTEA)

局部麻醉剂(布比卡因、罗哌卡因)的CTEA可能是ERAS方案中神经轴镇痛的核心,在开腹手术中提供有效的术后镇痛,在腹腔镜手术中证据不确定。CTEA与外周阻滞(即腹横肌平面[TAP]阻滞)的组合已成功用于直肠残端手术和肝切除术患者的术后疼痛管理。

连续高胸段硬膜外(CHTE)阻滞

CHTE和椎旁阻滞(PVB)是胸外科手术(开胸手术和胸腔镜辅助开胸手术)改善术后疼痛管理的重要组成部分。胸段阻滞和PVB联合全身MMA在提供足够的术后镇痛方面是有效的,并被列入近期的乳房切除和乳房重建指南。在接受乳房切除和乳房重建术的患者中,静注酮咯酸和局部注射脂质体布比卡因和盐酸布比卡因与减少术后阿片类药物的需求有关。

术前和术后的非药物干预,如物理疗法(TENS、针灸、按摩)和认知行为疗法(放松、正念、音乐疗法、灵气)已显示出减轻术后疼痛严重程度的良好效果,并已被纳入美国疼痛协会、美国区域麻醉和疼痛医学学会以及美国麻醉学家协会的指南。

从急性到慢性手术后疼痛的转变

急性术后疼痛向慢性术后疼痛的转变是一个复杂的过程,其中包括生物、心理、社会和环境因素,机制尚未完全了解。美国的外科患者中持续性术后疼痛(PPSP)的发生率高达10%-50%。术后出现长期剧烈疼痛的患者有发展为慢性阿片类药物使用和滥用的风险。因此,OFA策略应继续改进,以减少从急性疼痛向可能导致身体依赖或成瘾的慢性疼痛综合征的转变(见表2:根据ERAS指南的节省阿片类药物的当前趋势)。

上述短期结果可能是由手术疼痛以外的与患者相关的因素引起的。证据表明,术前长期使用阿片类药物对术后持续使用阿片类药物起着重要作用。术前64%至77%的慢性阿片类药物使用者在术后会继续长期使用。其他与患者相关的因素是:a、年轻女性,尽管一些研究认为50岁以上的男性与持续CPSP和长期使用阿片类药物的风险增加有关;b、较低的家庭收入状况;c、特殊的合并症(糖尿病、心力衰竭、肺部疾病);d、术前使用某些药物(苯二氮卓类药物、ACEI抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁药);e、术前吸烟;f、术前物质和酒精滥用,以及术前药物使用。

更多的证据表明,尽管有相互矛盾的结果,但通过积极的多模式镇痛治疗可最大限度地减少或预防慢性术后疼痛。

ERAS在术后阿片类药物处方模式中的作用

最近的研究主要集中于确定术后处方习惯与长期使用阿片类药物之间的相关性,结果显示,患者经常从针对手术或创伤等急性疼痛情况的短期阿片类药物治疗过渡到长期使用(27.0%,95%CI,18.5-35.5)。阿片类药物耐受性比其他不良事件(如胃肠道转运和呼吸抑制)发生得更早。身体依赖是反复接触阿片类药物造成的,表现为停药戒断综合征。戒断症状的严重程度与所用阿片类药物的效力和治疗时间有关。阿片成瘾的频率较低,患病率低于1%到26%,并且需要更长的暴露时间(通常是几个月)才能形成。

ERAS方案显示了关于阿片类药物处方的相互矛盾的结果。Brandal等人分析了结直肠手术患者出院时的处方,尽管疼痛评分降低,但由于医生的处方行为,阿片类药物处方在ERAS实施后没有改变。相反,Gray等人在妇科肿瘤患者中报道,99%的患者在出院时仍在开阿片类药物,但ERAS患者的平均药片数量显著减少。最近的一项回顾性队列研究结果显示,妇科肿瘤手术患者出院时阿片类药物用量减少(29.4%比7.6%,P<0.001),而慢性阿片类药物使用者不仅出院时阿片类药物用量增加,而且出院后30天内需要增加处方(29.4%比7.6%,P<0.001)。近期Ali等人进行的前瞻性队列研究近期报道称在接受脊髓和周围神经外科手术的患者中,与非ERAS组相比,ERAS组患者不仅在术后急性期使用的静脉阿片类药物较少(0.5% vs 54.1%,p<0.001),而且在术后1个月时也较少(38.8% vs 52.7%,p=0.041)。对术后阿片类药物减量的知识和应用策略的缺乏也是导致无计划、长期阿片类药物治疗的因素之一。更广泛地了解阿片类药物镇痛的药理和对行为不良影响,可能会促进临床和处方实践的有益改变。   

“论肿道麻”点评

经回顾分析发现,ERAS协议通过用不同的药物和非药物疗法来代替限制术中和术后阿片类药物使用的趋势明显。患者和家属对围术期阿片类药物使用、焦虑和疼痛灾难化的咨询是重要的步骤。围术期使用无阿片类药物的麻醉和镇痛方案作为ERAS方案的重要组成部分,已被证明可以减少或替代阿片类药物的使用。由复旦大学附属中山医院麻醉科缪长虹主任牵头的多项临床实验都已证明麻醉科在ERAS当中发挥相当重要的作用,其中联合硬膜外去阿片类药物的多模式镇痛策略不仅可降低或避免阿片类药物的使用,而且可能在改善肿瘤患者预后中也能起到积极作用。

编译:贾松淋

审校:张军,缪长虹


原始文献Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): A Perspective Review of Postoperative Pain Management Under ERAS Pathways and Its Role on Opioid Crisis in the United States. Marco Echeverria-Villalobos, Nicoleta Stoicea, Alexandre B Todeschini, Juan Fiorda-Diaz, Alberto A Uribe, Tristan Weaver, Sergio D Bergese. Clin J Pain, 2020 Mar;36(3):219-226. doi: 10.1097/AJP.0000000000000792.



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关键词:
ERAS,加巴喷丁,阿片类,围术期,管理,疼痛

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