经皮电穴位刺激联合全身麻醉用于肺癌微创手术镇静和术后镇痛的效果：一项随机、双盲、安慰剂对照试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景：  去阿片类多模式镇痛被认为是术后快速康复（ERAS）关键环节，目的是减少阿片类药物相关的不良反应（如恶心、呕吐、肠梗阻、瘙痒等），改善和加速患者术后康复。经皮穴位电刺激（TEAS）被证实可以缓解围手术期焦虑并减轻疼痛，有人推测其机制可能与TEAS对自主神经系统的调节作用有关。然而，TEAS在现代肺外科包括胸腔镜手术（VATS）中的应用鲜有报道。因此，评估TEAS在胸腔镜肺切除术中的疗效非常重要。为了解决这个问题，Jiheng Chen等人设计并实施了一项随机、双盲、安慰剂对照试验研究，评估了TEAS对胸腔镜肺切除术围术期镇痛、阿片类药物使用量、恢复情况及并发症的影响，旨在探讨TEAS对胸腔镜肺切除术后肺癌患者的镇静和术后镇痛的作用。其研究结果发表在2020年的Thoracic Cancer杂志上。

方法：   本研究是一项随机，双盲，安慰剂对照研究。纳入标准：年龄18～64岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，初次行肺部手术，既往无针药复合麻醉史。排除标准：ASA分级III-V级，近期使用TEAS或针灸，既往有严重的合并症包括凝血障碍、高血压（收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg）、心血管疾病和糖尿病，慢性疼痛史，阿片或酒精滥用史。 

研究设计：  将所有符合条件的入选患者按1:1的比例随机分为针药复合全麻组（TEAS组）和假针药复合全麻组（假TEAS组）。记录两组人口学资料及手术细节。 

TEAS方案：  所有患者在手术前一天由指定的麻醉师告知TEAS和麻醉方法。术前禁食水，所有患者入室后均予0.04–0.06 mg/kg咪唑安定的静脉滴注。韩氏200A TEAS装置（南京吉盛医疗科技有限公司，中国江苏南京）与双侧合谷（LI4）、内关（PC6）、后溪（SI3）和支沟（TE6）穴位相连。TEAS的频率为2/100Hz。然后在每个穴位上放置电极（50×50 mm），孔直接位于标记的穴位上。在干预期间，放置透气胶膜将电极固定在受试者皮肤上。 TEAS组患者在麻醉诱导前接受30min的电刺激（10-15mA），在整个手术过程中接受持续刺激（30 mA），在术后6h、24h和48h分别接受30min的间歇刺激（10-15 mA）。对照组术前、术后均给予4 mA电刺激，手术过程中不进行电刺激。电刺激的感觉阈值在5 mA左右。 

麻醉方案：  TEAS或对照组接受电刺激30min后，开始静脉诱导，用药包括0.3-0.5μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg异丙酚和0.6-1 mg/kg罗库溴铵。患者麻醉深度满足插管需要的情况下置入双腔气管导管。听诊确定导管位置后开始机械通气，行纤维支气管镜检查再次确认置管位置。在手术过程中，维持60%的氧气，流速为2 L/min，潮气量为6–8 mL/kg，呼吸频率为12–15次/min。麻醉维持采用丙泊酚和舒芬太尼持续静脉泵注，罗库溴铵间断静脉注射。术中使用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。根据BIS评分（40～60分）调整异丙酚靶控输注速率。根据血流动力学参数调整舒芬太尼靶控输注速率。在手术结束前30min，给予10μg舒芬太尼进行镇痛过渡，并连接病人自控静脉镇痛（PCIA）泵（舒芬太尼1.5μg/mL，初始量0，PCIA剂量3ml，背景剂量2ml/h，间隔15min，持续时间2d）。 

主要观察指标：  术后6h、24h和48h的术后视觉模拟评分（VAS）。 

次要观察指标：  开始电刺激至麻醉诱导前的BIS评分、观察者的警觉/镇静评估（OAAS）评分、术后PCIA泵的舒芬太尼消耗量、PCIA泵的总泵数和有效泵数，术后恶心呕吐（PONV）发生率和VAS评分。 

数据收集和指标检测：   术后6h、24h、48h和1个月的疼痛水平用视觉模拟量表（VAS）测量。麻醉诱导前TEAS期间的脑电双频指数（BIS）评分、观察者对警觉/镇静（OAAS）评分的评估、术后病人自控静脉镇痛（PCIA）期间舒芬太尼的用量、PCIA泵使用的总有效尝试次数，记录术后恶心呕吐发生率。 

统计分析：   所有统计分析均采用Stata/SE 15.0软件进行(斯塔克公司，美国德克萨斯州大学站）。连续变量表示为均值x±s。采用非配对Student‘s t 检验。二分法变量以患者数量表示，并酌情采用2或Fisher精确检验进行分析。所有统计检验的显著性水平设定为0.05。 

结果：   （1）研究对象为2015年5月5日至2017年3月1日期间，经由北京大学肿瘤医院和研究所胸外一科专门的外科-麻醉团队（Ke-Neng Chen和Jiheng Chen）进行连续筛选和登记因早期肺癌行胸腔镜肺切除术的患者。他们计算出，假设双侧I型误差（α）为0.05，幂为80%，每组需要37名患者检测到两组之间25%的下降。考虑到随访的潜在损失，并为了使二次分析具有更大的统计意义，样本量增加到80名患者（每组40名患者）。 （2）收集所有患者的完整数据集，并对数据进行分析（Fig 1）。两组患者的年龄、性别、体重指数、组织学类型、手术类型、手术时间、异丙酚、舒芬太尼和罗库溴铵的剂量等特征没有差异（Table 1）。

（3）VAS的变化（Fig 2）。TEAS组术后6h、24h和48h的平均VAS评分显著低于对照组。

（4）两组间电刺激前的基线BIS评分相似。在诱导前电刺激后10min、20min和30min，TEAS组的BIS评分显著低于对照组（Fig 3）。

（5）术后PCIA期间舒芬太尼消耗量的累积变化（Fig 4）。在PCIA期间6h、24h和48h，TEAS组的舒芬太尼消耗量显著低于对照组。

（6）TEAS组PCIA泵的总有效自控镇痛次数显著低于对照组（Fig 5）

（7）术后6h、24h和48h，各组的OAAS评分相似（Fig 6）。术后1个月，TEAS组的VAS评分明显低于对照组（Fig 2）。

（8）在术后0、6、24和48h，TEAS组的PONV发生率显著低于对照组，但在术后48小时出现呕吐的情况除外（Table 2）

结论：  本项研究证明，在胸腔镜肺切除术中，TEAS作为一种无创的非药物手段，可减少阿片类药物使用，减轻术后疼痛，降低术后恶心呕吐发生率。 局限性：  由于该研究的样本相对较少，且只有一个机构的参与，因此有必要对TEAS进行前瞻性多中心研究。此外，他们只进行了术后第一个月疼痛评估和相关结果的随访。一项对病人进行为期几个月的跟踪研究可能会对这一人群的术后疼痛轨迹产生更准确的描述。 0                 2

中西合璧述评

TEAS可以降低拔管时的应激反应，增强麻醉效果，提高术后恢复质量，产生心脏保护作用，减少阿片类药物的消耗和相关的PONV风险，有助于各种大手术围手术期结局的改善。胸外科指南强烈推荐通过减少阿片药物使用的多模式镇痛，降低术后恶心呕吐发生率是实现ERAS的关键，恶心呕吐的发生率与阿片类药物使用量密切相关，TEAS可以通过激活内源性阿片系统，减少外源性阿片药物的摄入，产生镇痛作用，继而降低恶心呕吐的发生率。此外，根据中医经络理论，合谷、后溪具有全局性镇痛作用，本研究选择合谷、内关、后溪、支沟四穴联合刺激，通过调节心气，也可达到脏腑平衡的效果。本项研究因为ERAS理念的不断强化变得意义重大，这将启发我们继续探索更多的无创、非药物手段用于快速康复外科的发展。

译稿：魏盼 张娇娇

中西合璧述评：宋建钢

原始文献：J. Chen et al., “Efficacy of transcutaneous electrical acupoint stimulation combined with general anesthesia for sedation and postoperative analgesia in minimally invasive lung cancer surgery: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial,” Thorac. Cancer, vol. 11, no. 4, pp. 928–934, 2020, doi: 10.1111/1759-7714.13343