单肺通气期间脑氧饱和度降低与术后恢复:一项前瞻性观察性队列研究

2021
01/07

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古麻今醉
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该研究是一项前瞻性观察性队列研究。

邓惠民 编译 王少成 吕欣 审校  

同济大学附属上海市肺科医院麻醉科


利用近红外光谱(NIRS)可对术中患者脑氧饱和度进行全程、无创监测,防止患者术中发生脑氧饱和度降低,提高患者术后恢复质量。行胸肺手术患者术中常需要进行单肺通气,可能会影响全身氧供,但当患者术中进行单肺通气时是否会出现脑氧饱和度降低,且对患者术后的恢复有无影响及与对其他围术期评价指标是否会有影响鲜有报道。

来自美国宾夕法尼亚大学医院的研究者采用术后恢复质量评分(PQRS)评价胸科手术中的脑氧饱和度对患者术后的恢复质量的影响,同时也评估了脑氧饱和度与术后谵妄和住院时间之间的关系。研究结果发表于2020年八月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》杂志上。


 
摘要
 
目的:该研究旨在调查胸外科手术期间脑氧饱和度是否能预测患者的恢复质量。作为次要研究目的,作者也观察了脑氧饱和度降低与术后谵妄和住院时间的关系。  
设计:该研究是一项前瞻性观察性队列研究。  
单位:从2012年9月到2014年3月,一个单中心的三级医疗中心。  
研究对象:择期行肺部手术需要单肺通气的成人患者。  
干预:所有患者均使用ForeSight脑血氧仪进行监测。  
测定指标和主要结果:主要评估工具是术后恢复质量量表。术后谵妄使用混乱评估法进行评估。在纳入的117名患者中,有60名患者的脑血氧水平65%以下的脱饱和至少3分钟(51.3%)。脑氧饱和度降低的患者在术后即刻认知恢复的可能性显著降低(P = 0.012),这种情况在术后第0天以后没有持续。脑氧饱和度降低的患者也更有可能出现术后谵妄(p = 0.048,OR 2.81[95% CI 1.01-7.79])和更长的住院时间(RD 1.35,95% CI 1.05-1.73;p = 0.020)。  
结论:术中脑氧饱和度降低,在单肺通气时频繁发生,与更差的早期认知恢复、高风险的术后谵妄和延长的住院时间显著相关。有必要对胸外科手术室的脑氧饱和度进行大样本的干预性临床研究。  
背景  
利用近红外光谱(NIRS)进行脑血氧饱和度监测,可以对脑组织氧饱和度进行无创性连续监测。该技术已在儿童和成人群体中被证实与脑缺血检测的标准方法,与颈静脉取样相关,且该技术也与混合血管脑血氧饱和度相关。重要的是,脑血氧饱和度并不总是与其他典型的术中测量方法如心输出量和外周脉搏血氧仪相关。因此,NIRS提供了有关患者术中状态的额外重要信息。最初,围术期脑血氧饱和度的研究主要集中在心脏手术患者身上,因为这类患者具有已知的神经认知恢复延迟、术后神经认知障碍和脑血管事件的显著发生率。随着人们对脑氧饱和度降低事件的认识不断提高,这项技术的使用范围已经扩大到包括其他公认的具有增加脑缺血风险的手术,例如沙滩椅位骨科手术、血管手术、胸外科手术和主要腹部手术。脑氧饱和度已被证明与多种围手术期预后相关,包括神经系统预后,如神经认知恢复延迟和术后谵妄,以及非神经系统预后,包括急性肾损伤、总体发病率、死亡率和住院时间;尽管总的文献报道仍然参差不齐,需要进一步研究。此外,有文献支持,在心脏手术中优化脑氧合的麻醉实践可以改善术后结局。越来越多的人认识到将以患者为中心的结局纳入研究的重要性。以患者为中心的结局研究指的是一个广泛的研究目标的集合,主要集中在确保患者和利益相关者在三个研究部分的合作:计划、实施和宣教。这个大集合的一个部分包括患者重要的预后,其中提到了对患者期望和优先事项的理解。为了实现以患者为中心的结局研究目标,围手术期研究中一个不断增长的调查领域是恢复。术后恢复质量量表(PQRS)是一个用于评估患者在多个领域的围术期恢复情况的工具。它是一个特别有用的工具,因为它评估病人的重要结局指标,如恶心,疼痛和日常生活活动,以及更传统的结局指标,如生命体征和认知功能。  
因此,该研究旨在通过术后恢复质量评分(PQRS)来进一步探究胸外科手术中的脑氧饱和度是否可预测患者术后的恢复情况。作为第二个目的,作者调查了脑氧饱和度与术后谵妄和住院时间之间的关系。作者假设脑氧饱和度降低的患者康复的可能性较小,发生术后谵妄的风险更高,住院时间更长。  
方法  
这项研究是在西奈山医院进行的一项前瞻性观察性队列研究,纳入患者时间为2012年9月至2014年3月。该研究在西奈山医院获得了机构审查委员会的批准,所有参与者均签署了知情同意书。该试验已在Clinicaltrials.gov(#NCT01835327)上注册。  
该研究纳入了在西奈山医院预定进行择期肺胸手术需要单肺通气的成年患者,这些患者愿意并有能力同意参与试验。排除标准为年龄小于18岁、英语不熟练、现役囚犯、缺乏同意能力和不愿完成研究者。该研究是一项前瞻性队列研究,研究对象是尚未利用PQRS工具进行研究的人群。考虑到之前该评估方法在这一患者群体中应用的经验有限,而且这不是一项随机对照研究,因此采用了方便样本。该研究共纳入130例患者。  
实验协议:  
患者在手术当天,在术前区域进行术前用药前的诊治。与此同时,对患者进行术后恢复质量(PQRS)量表的基线评估。  
在麻醉管理上,患者接受的麻醉护理是按照当时西奈山医院的一般做法进行的。没有根据研究纳入情况对患者护理进行改变。典型的方法包括:用咪达唑仑2mg进行预处理,用丙泊酚或依托咪酯进行诱导,用罗库溴铵进行肌肉松弛,用双腔管或支气管封堵器进行气管插管,并通过纤维支气管镜验证位置,用地氟醚、芬太尼维持。术中通气维持在6ml/kg+5cm PEEP,目标是将气道峰值压力控制在30cm H20以下,以呼吸频率进行容量或压力控制通气,使PaCO2保持在30- 45mmgHg之间。在手术结束时(开始闭胸时)用0.25%布比卡因8-19ml浸润胸外膜,用甘罗溴胺和新斯的明拮抗肌松。当符合麻醉医师评估的拔除气管导管标准时,进行拔管。然后根据患者的临床状态需要,在PACU、ICU、TICU(胸科重症监护室、过渡病房)或恢复层对患者进行随访。时间零点为患者离开手术室的时间。患者在T30 min、T1 hr、T3 hr,然后每天观察,直到出院日。在术后第0天,患者只完成PQRS。从术后第一天到出院,每天用术后恢复质量量表(PQRS)对患者进行评估,并使用混乱评估法(CAM)对术后谵妄进行筛查。在某一天拒绝回答问题的患者有机会退出研究或在当日或次日再次被纳入。所有的患者评估都是由对术中脑血氧饱和度数据不知情的研究者进行的。  
监测指标:  
所有患者均使用FORESIGHT脑血氧仪(CAS医疗系统,Branford,Conn)进行监测,该仪器在整个手术期间记录了连续的血氧读数;数据集包括每两秒钟的中继饱和度。在全身麻醉诱导之前,患者的前额上放置了双侧传感器。在整个手术过程中,麻醉医师和外科医生都可以获得数据,因为这是这家医院的医疗常规。没有预先设定任何干预措施;然而,临床团队能够做出任何他们认为临床上有必要对患者护理进行的调整。在该研究中,任何低于65%的脑血氧饱和度(以总和计算)持续超过3分钟,被认为是一个重要的脱饱和事件。给定时间内两个双边传感器之间的最大值用于定义去饱和度。  
术后恢复质量量表:  
主要的评估工具是PQRS,这是一个经过验证的多方位恢复评估工具,它利用基线评估来评定患者在任何特定时间点是否恢复。该工具由包括麻醉医师、神经心理学家和统计学家在内的专家小组共同开发。作者的研究评估了五个方面:生理因素、痛觉因素、情感因素、日常生活活动因素和认知因素;所有这些因素都在基线上进行评估。生理方面评估血压、心率、通气率、体温、SpO2、气道(对患者控制气道的评价)、激动、意识和反应(对患者对指挥的活动水平的评价)。痛觉方面包括疼痛和恶心量表。情绪方面包括抑郁和焦虑量表。日常生活活动评估患者的站立、行走、进食和穿衣能力。最后,认知方面包括评估姓名/日期/地点、数字前进数字后退、单词列表和单词生成。评估患者在每个方面的恢复情况,以及 "总恢复",总恢复的定义为在该时间点所有方面的恢复情况。生理因素评估到术后第三天。当除认知因素外的所有问题恢复到基线时,患者就被认为是恢复了。认知问题需要一个更复杂的恢复决策模型。根据一项在健康志愿者中评估学习效应和反应率正常变异的研究,确定学习效应不显著,为了说明正常变异恢复,利用了耐受因子。项目负责人和项目协调人,只负责执行术后恢复质量评估。这两个人都接受了量表作者Colin Royse博士的亲自培训。  
术后谵妄测试:  
术后谵妄在手术后每天进行评估,直到出院日或术后第14天。谵妄的评估使用Long CAM(混乱评估法。2003年,医院老年生活计划有限责任公司版权所有。未经许可不得转载). 研究人员由耶鲁大学神经精神病学家Ben Lee利用官方培训手册进行培训。  
谵妄评估包括:急性发作/波动过程、注意力不集中、思维混乱和/或意识水平改变。谵妄电池使用了以下筛选工具:简易精神状态检查(MMSE)、疼痛评估数字量表、简略数字跨度和症状访谈(定向力障碍、睡眠障碍、知觉障碍)。  
住院时间:  
在三个地点记录了患者的住院时间:重症监护室、胸外科过渡病房和普通病房。很少有病人在手术后需要重症监护室护理,大多数病人在重症监护室恢复一到两天后就被转移到普通病房。  
胸科评分:  
根据已发表的、经过验证的住院死亡率风险调整分值 "胸科评分 "来说明原有疾病的严重性。胸科评分是一个风险调整模型,是从一个国家数据库中得出并验证的。胸科评分包括九个变量:年龄、性别、ASA评分、表现状态、呼吸困难评分、手术的优先级(择期/急诊-紧急)、手术类别(其他/肺切除)、诊断组(良性/恶性)和合并症(如:吸烟、高血压、慢性阻塞性肺疾病)。  
统计学方法:  
描述性数据以数字和平均值(±标准差)报告(表1)。对于去饱和度组间的基线比较,分类变量采用chi-square检验,正态分布的连续变量采用学生t检验。对于术后结果发生率的比较,采用重复二元计量的Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)检验。使用spearman秩相关来衡量住院时间和总暴露于脱饱和度之间的关联度。这种非参数检验评估使用单调函数的线性关系。  
分析的主要目的是量化脱饱和对术后结局的影响,包括各方面特异性恢复、谵妄和医院不同病区的住院时间。为了解释从POD0到POD3的序列数据的受试者内相关性,作者使用自回归协方差结构的广义估计方程(GEE)方法来估计脱饱和度效应;但是,假设检验是基于经验标准误差的。作者对恢复和谵妄结果拟合了对数联系的个体逻辑回归模型,对住院时间结果拟合了对数联系的Poisson模型。去饱和组在基线胸廓评分上有显著差异,因此所有模型除了校正术后天数外,还校正了胸廓评分。作者还测试了去饱和度和测试时间之间的交互项,以检查去饱和度的影响是否随着时间的推移而减弱。由于缺乏统计学意义,交互项从所有模型中删除,随后的分析集中在两个时间段内的脱饱和度的整体影响:术后第0天(包括T 30min、T1 hr和T3 hr)代表术后即刻的时间,随后的恢复期包括术后第1天至第3天。  
在建立模型之前,作者仔细检查了缺失结局指标的模式。作者为每个时间点的缺失数据创建了一个指标,然后对重复测量进行Cochran Mantel Haenszel检验(CMH),看是否存在脱饱和度和缺失数据之间的关联。有一些迹象表明,缺失的谵妄和恢复数据可能不是完全随机的。没有去饱和度的患者更有可能出现恢复结果缺失。因此,在应用GEE分析之前,除了普通的GEE分析,作者还使用了多重归因法来填补缺失数据。具体来说,作者假设缺失的结果数据可以从一个包括现有协变量(患者在手术过程中是否脱饱和、胸廓评分、基线时的年龄和性别)和一天前的结果的逻辑回归模型中进行推算。对10个数据集进行推算,首先对每个推算的完整数据集单独拟合一个标准的GEE模型。然后将独立数据集的结果进行合并,得出最终的参数估计值和标准误差。  
使用SAS 9.4(SAS Institute Inc.,Cary,NC)进行统计分析。所有测试都是双侧的,统计学意义定义为p值<0.05。  
 
结果  
在评估纳入该研究的130名患者中,9名患者被排除,4名患者的数据无法使用,因此,共分析了117名患者。由于缺乏完整的基线数据(2例),最终手术包括食管切除术(1例),未能在24小时内进行气管插管(4例),在术后评估之前退出(1例)或未能进行手术(发现转移,手术中止(1例)),因此排除了患者。117名患者中,有60名患者发生脑血氧饱和度低于65%,持续时间超过3分钟(51.3%)。发未发生脱饱和的患者之间的基线特征没有统计学上的显著差异,包括年龄、性别、种族、主要语言、高血压、吸烟、COPD、糖尿病或脑血管疾病史(表1)。然而,利用胸科评分的疾病严重程度在未发生脱饱和的患者(平均分1.96;SD 1.27)和脱饱和的患者(平均分2.77;SD 1.79)之间确实存在显著差异(P = 0.005)。    
术后恢复质量量表的主要结果:  
在PQRS分析中,患者在术后即刻(POD0)和住院期间每天进行三次评估。鉴于住院时间总体较短,由于POD4及以后的患者数据稀少,因此分析工作通过POD3进行。总体上看,使用常规GEE或GEE下的多重归入的两种分析方法在所有评估方面都得到了类似的结果。表2汇总了不同恢复方面的校正后的恢复几率。在GEE下的多重插值分析中,脑氧饱和度降低的患者在术后即刻认知恢复的可能性显著降低(POD0:t 30min,1 hr,3 hr),OR=0.53,95% CI 0.32 ~ 0.87),p = 0.012)。这种关联在常规GEE分析中不显著,p值为0.053(OR=0.53,95% CI 0.28 ~ 1.01)。值得注意的是,两种分析得出的几率比相似。表3列出了术后第0天三个时间点的认知方面的脑血氧饱和度(无脱饱和或术中脱饱和)患者的恢复情况。术后POD0日后,认知方面的恢复差异并未持续。脱饱和与未脱饱和的患者在恢复方面没有发现其他显著差异。  
 
 
次要结局指标,术后谵妄:  
在作者的术后谵妄分析中,每天对患者进行评估,如果患者在术后过程中至少有一次评分为谵妄,则被认为是术后谵妄。对反复谵妄评估(通过POD3)进行Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)检验,得出0.023的显著P值,表明术后谵妄与脱饱和(脑氧饱和度<65%,持续至少3分钟)之间存在正相关。术后第1~3天每天谵妄患者的发生率见表4。该研究的术后谵妄发生率与以往的文献一致,发现谵妄比原来认为的更常见,而且常常被漏诊。术后第1天,术中未脱饱和的患者中,11%发生术后谵妄;而术中发生脱饱和的患者中,20%发生术后谵妄。鉴于有大量数据缺失,其次是由于患者拒绝回答谵妄问卷,作者进行了更深层次的分析。对谵妄结果进行普通GEE分析,得出的P值为0.177,OR值为2.25(95% CI 2.25 ~ 2.71),不显著。进一步分析显示,缺失数据与胸科评分相关;缺乏谵妄数据的患者平均胸科评分低0.4分(SE 0.19)(POD1至POD3)(p=0.031)。没有发生脱饱和的患者也更有可能出现谵妄评估结果缺失(p<0.001)。这表明,更健康的患者更可能出现谵妄评估缺失。因此,在谵妄分析中采用了归因法。多重插值分析发现,p值为0.048,OR为2.81(95%CI 1.01~7.79)。当将多重归因方法与普通GEE进行比较时,作者观察到OR增加,p值下降。因此,脱饱和效应在三个模型中的OR值都大于2,并且在对数据中缺失性依赖性敏感的模型中变得显著。  
 
次要结局指标,住院时间:  
在该研究中,西奈山胸外科患者的典型术后护理常规是:短期(通常为一天)停留在遥测降级病房,即胸科重症监护室(TICU),然后是普通病房,直到出院。很少有患者需要进入重症监护室(ICU)。表5列出了未发生脱饱和队列和术中发生脱饱和队列中患者的平均和中位住院时间。在通过患者的胸科评分进行风险校正的Poisson模型分析中,经历脑氧饱和度低于65%至少3分钟的患者在普通病房的住院时间(相对持续时间1.40,95% CI 1.05 ~ 1.87;p= 0.022)以及总体住院时间(相对持续时间1.35,95% CI 1.05 ~ 1.73;p=0.020)显著增加。此外,阈值下面积(脑氧饱和度低于65%的暴露时间)的Spearman相关分析显示,脱饱和的总暴露量与住院时间的增加有显著关系(一般LOS r=0.25,p=0.007;总LOS r=0.26,p=0.004)。  
 
讨论  
该研究发现,脑氧饱和度降低事件(定义为脑氧饱和度低于65%,持续至少3分钟)是需要单肺通气的手术中的常见事件(51.3%)。此外,脑氧饱和度降低与PACU中神经认知恢复延迟、住院期间谵妄风险增加和住院时间延长有关。  
虽然脑血氧仪作为手术室的监测工具越来越受到关注,但在以往的研究中,对缺氧的定义缺乏共识。现有的研究表明,脑血氧饱和度平均比其相应的颈静脉样本饱和度高10%。鉴于45%被普遍接受为颈静脉监测的低端阈值,许多研究者选择55%的饱和度作为脑血氧饱和度的阈值。一些研究利用从基线开始的预定百分比变化来划定缺氧的界限。此外,所使用的特定脑血氧仪可能在去饱和度的定义中发挥作用,因为只有 FORE-SIGHT 监测仪被批准用于绝对氧饱和度监测。  
虽然有相当多的证据支持使用55%作为绝对阈值,特别是在预测潜在的灾难性事件中;为了捕捉更频繁的脱饱和暴露,作者选择了65%的脑氧饱和度阈值。此外,该研究指定了低于给定阈值的脱饱和度至少三分钟,这比许多研究指定15秒的时间段或不指定时间段的研究要长得多。值得注意的是,关于脑血氧饱和度准确测量脑组织氧饱和度的能力存在一些争论。脑血氧仪的一些潜在的局限性包括:监测的区域性(仅额部)方面,无法确定脱饱和的原因,来自颅外的血液可能会干扰测量结果,以及患者在肤色、动脉与静脉血量和其他可能影响血氧仪测量的特征方面的差异。  
最初,对成人脑氧饱和度实用性的研究主要集中在心脏手术患者的术后认知功能上,因为该类手术患者具有显著的卒中率和神经认知恢复延迟或术后神经认知障碍的风险,多项研究显示两者之间存在关系。在心脏手术患者群体中的进一步研究显示,脑氧饱和度还与非认知特异性结果,如住院时间和急性肾损伤有关。两项心脏外科研究评估了脑氧饱和度与术后谵妄的关系,结果不一。  
随着人们越来越认识到脑血氧仪在术中监测的价值,脑血氧仪逐渐被应用于非心脏外科手术,如腹部和骨科手术。胸外科手术,往往术中低氧血症的风险增加,是一个很有意义的潜在应用领域。多项研究表明,接受单肺通气手术的患者会出现明显的脑氧饱和度降低;报道的发生率从25%到高达82%。这些研究表明,脑氧饱和度与神经认知恢复延迟以及总体术后并发症之间存在关系。鉴于这些研究结果,分析术中脑氧饱和度是否能预测术后谵妄率的研究肯定是有必要的,且以前未在胸外科患者群体中进行过该研究。  
再进一步,在心脏以及骨科手术中已经有几项研究调查了积极观察和/或治疗脑血氧饱和度是否会影响患者的术后效果,结果相互矛盾。  
在这项观察性队列研究中,为了最大限度地减少围手术期因素对研究结果测量的可能影响,采用了胸科评分。作为胸外科与EuroSCORE的相关性而开发的胸科评分,是一个经过验证的风险调整评分,考虑了患者的疾病严重程度以及已知的与特定手术相关的风险增加,如肺切除术。在作者的前瞻性观察研究中,传统的个体因素,如年龄、吸烟史和合并症,在经历过脑氧饱和度降低的患者和没有经历过脑氧饱和度降低的患者组之间没有显著差异。然而,胸科评分在两组之间确实存在显著差异,P值为0.005。因此,在作者的研究中进行额外分析时,利用胸科评分对结果进行了风险校正。  
作者的研究重点是通过对术后患者恢复情况的调查,将患者体验作为重要的结果衡量标准。恢复是以患者为中心的结果研究中越来越被认可的一个要素。虽然恢复是一个公认的模糊术语,但它还是捕捉到了患者对其手术体验的看法,并在很大程度上影响了整体满意度。PQRS是一个多维度的工具,在五个不同的方面对术后恢复进行了可重复的评估。与许多其他围手术期患者评估方法相比,该工具的一个重要优势在于获得了一个术前基线,因此患者的恢复情况是相对于他们自己的控制进行评估的。此外,它是一个特别有用的工具,因为它既可以评估患者的重要结局指标,如恶心、疼痛和日常生活活动,也可以评估更多传统的结局指标,如生理生命体征和认知功能。这个量表已经在低基线认知的患者中得到了验证,并在心脏手术、骨科手术以及其他外科手术后的患者的各种研究中得到了应用。  
作者的PQRS分析涉及一系列术后(第0天)的时间点:30min、1小时和3小时的即时评估,以及之后的每日评估。由于大多数患者在术后第三天(POD3)出院,作者的分析只包括POD0-3;POD4及以后的患者数据不足。  
唯一发现在未经历脱饱和患者和经历过脑氧脱饱和的患者之间有显著差异的恢复方面是零天认知恢复,在POD0后没有持续存在。其他恢复方面在组间均无显著差异。鉴于之前发现的ScO2脱饱和与更差的发病率评分以及增加的住院时间有关,令人惊讶的是,生理参数在研究中没有临床上的显著差异,因为这似乎是这些发现的一个潜在解释。一个原因可能是作者的研究力量不足,无法检测到这种差异。在痛觉、情感和ADL恢复方面缺乏显著差异是有趣的,因为这些最清楚地代表了患者重要的结局;然而,它们也是患者报告的结果,这些结果本质上是主观的,这可能起到了一个作用,为什么尽管早期认知差异和谵妄风险增加,但脱饱和的患者在这些方面似乎没有增加恢复不良的风险。在所有分析的领域中一致,当然有一个问题,即在作者的研究中是否有足够的力量来检测差异。有趣的是,Tang等人对胸外科患者的脑血氧饱和度研究发现,29%的患者在术后3小时MMSE下降,只有10%的患者在术后24小时MMSE继续下降。唯一发现与POCD显著相关的变量是ScO2阈值以下的暴露时间。该研究有一个类似的发现,脑脱饱和与早期认知变化相关,对于Tang随着时间的推移而减少,在作者的研究中,可能已经变得太小,无论是测量或捕获在以后的时间点,因为该研究中纳入的患者数量有限。  
术后谵妄被越来越多的人认为是一个发生率高且重要的术后问题,预示着发病和死亡的风险增加。报道的发生率从3%到15%不等,据报道,某些患者群体的发生率高达62%。识别围手术期谵妄的风险以及认识潜在的干预节点对患者的护理有重要意义。短期影响上,术后谵妄已被证实与住院时间延长、院内死亡率增加以及术后并发症风险增加有关。由于这些原因,一种能够预测并因此可能帮助降低术后谵妄风险的术中监测器对患者和临床医生都有极大的好处。在作者的研究中,经历过术中脑氧饱和度降低的患者在术后发生谵妄的可能性显著增加,OR大于2。作者对谵妄(包括低活动性谵妄)的评估是强有力的,体现在研究的谵妄总体发生率与以往文献一致,拒绝接受CAM评估的患者更健康,术中发生脱饱和的可能性更小,而且评估患者的工作人员都经过神经精神科医生的谵妄评估培训。因此,作者发现胸外科患者的脑脱饱和与谵妄之间存在显著关系,当然值得进一步研究。  
与以往的研究一致,作者发现经历过术中脑血氧饱和度降低的患者住院时间明显延长。在该研究中,患者住院时间的平均差异为1.35天,这是一个临床相关的差异。虽然这很可能是恢复中的差异的标志,但似乎对住院时间的分析发现了利用PQRS工具评估未见的差异。重要的是,住院时间越来越多地被用作恢复的标志和衡量旨在改善手术体验的计划的标准。一个针对心脏手术患者发布的快速康复外科(ERAS)协议将脑血氧监测作为其协议的一部分。与其他外科亚专业类似,胸外科ERAS协议的制定越来越受到关注。作者的研究无疑支持这样的观点,即在制定旨在使胸外科患者获得最佳恢复的路径时,术中脑血氧饱和度监测可能是一个有用的组成部分。  
该研究的主要不足是入选的患者数量较少,以及它是在单中心利用单一设备模式进行的。考虑到胸外科患者群体使用PQRS的经验有限,很难预料到需要纳入多少患者才能满足该研究要求。鉴于该研究的样本量较小,作者认识到很难得出明确的结论。使用多重归因法处理缺失数据可能会对结果的真实性产生影响。然而,该研究的结果确实促使作者进一步调查这一临床研究领域。第二个重要的不足是,该研究缺乏术中数据,这些数据是已知的脑血氧饱和度的驱动因素,由脑血氧饱和度监测和/或对神经认知恢复延迟的发展有因果关系,包括初始氧分数、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、血红蛋白浓度、血压、血管活性药的使用、手术/麻醉持续时间和失血。任何一个因素或全部因素都可能是重要的混杂因素。麻醉用药缺乏完整的标准化,以及所使用的药剂和呼吸机管理的变异性的潜在影响可能影响了患者的脑脱饱和度事件的风险。然而,结果仍然很重要,脑血氧饱和度作为一种潜在的干预性终点,有希望改善患者的预后。  
从POD1开始评估的术后谵妄,在POD1上和术后的认知功能障碍测试中没有发现,这个事实很难解释。有可能是利用了耐受性因素来解释患者内部的差异性。也有可能是谵妄具有白天改善的情况,认知测试在患者更加清醒的白天进行,而谵妄往往在夜间加重。尽管作者试图在每天的同一时间对患者进行评估,以限制变异性;但由于临床护理的优先级,有时作者无法在第一次接触患者时就完成评估。因此,评估时间的变异性可能潜在地影响了神经系统检查,因此也是该研究的一个不足。作者发现,更健康的患者和那些没有脱饱和的患者更有可能有谵妄评估结果缺失,这很可能代表着没有谵妄的患者更有可能在某一天拒绝接受评估。每个谵妄实例是需要该病人被分配谵妄状态的研究;与PQRS评估的认知功能障碍部分的时间敏感相反。此外,虽然作者的研究试图通过校正胸科评分来控制其他可能增加患者谵妄风险的因素;除了胸科评分所占的因素外,还有其他原因可能是术后谵妄的潜在原因;例如,手术类型、手术时间长短、全身麻醉或术中低血压或外周血氧饱和度降低的持续时间。  
作者认识到,将65%作为脑氧饱和度脱饱和的阈值有些武断。如前所述,已证实的脑氧饱和度标准差异很大。作者在该研究中使用的脱饱和的定义的优势在限定于脱饱和时间至少持续3分钟;尽管如此,65%的阈值需要在未来的研究中进行验证。此外,脑脱氧量和脑缺氧的总持续时间是值得关注的变量,在未来的研究中可能与结果相关。  
最后,对患者进行长时间的随访,例如一个月后的重复评估,将为该研究结果提供更多信息。对患者的长期评估将有助于进一步的研究。  
结论  
该研究发现,在需要单肺通气的手术中,脑氧饱和度降低是经常发生的。作者利用PQRS工具评估了该患者群体的术后恢复情况,这与人们对患者关键结局指标重要性的日益认可相一致。作者发现,术中脑氧饱和度降低与神经认知恢复延迟、术后谵妄的高风险和住院时间延长显著相关。这些结果的社会、心理和经济影响表明,在胸外科手术中加强对脑氧饱和度的关注是必要的。随着ERAS方案的不断发展,在胸科手术中对脑氧仪进行大规模的干预性研究,作为一种潜在的有效监测手段将是有用的。  
 

点评:

 该研究关注了术中需要进行单肺通气患者发生脑氧饱和度降低从而影响术后恢复质量,这一领域之前的研究报道较少。研究的结果也提示我们,单肺通气患者发生术中脑氧饱和度降低的情况非常普遍,而且与之而来的可能是术后恢复质量,特别是术后意识的恢复,会受到明显影响,且有可能增加患者术后谵妄的发生率,延长住院时间等,因此进行术中的脑氧饱和度检测对于胸肺手术而言也非常有必要。但改研究由于样本量未经计算,可能由于纳入患者数量不足,导致最终得出的阳性结果有限,很可能在扩大样本量之后会得出更多更有意义的结论。再者,改研究中,作者定义的脑氧饱和度降低为术中患者发生脑氧饱和度低于65%,持续时间超过3分钟,相较于其他关于脑氧饱和度的临床研究有所差异,但作者并未阐明为何如此定义。笔者认为该研究具备一定的创新性,且对临床工作中关注较少的方面有一定的提示作用,值得后续开展大样本量的随机对照研究进一步深入探索。

邓惠民 编译 

王少成 吕欣 审校

原始文献:

Roberts ML, Lin HM, Tinuoye E, et al. The Association of Cerebral Desaturation During One-Lung Ventilation and Postoperative Recovery: A Prospective Observational Cohort Study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Feb;35(2):542-550.

参考文献:

[1] Hemmerling TM, Bluteau MC, Kazan R, et al. Significant decrease of cerebral oxygen saturation during single-lung ventilation measured using absolute oximetry. Br J Anaesth 2008;101:870–5.

[2] Tang L, Kazan R, Taddei R, et al. Reduced cerebral oxygen saturation during thoracic surgery predicts early postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth 2012;108:623–9.


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关键词:
脑血氧饱和度,通气,研究,患者,谵妄,胸科,外科

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