中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识

2021
01/07

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郑涛913
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对于缺血性脑血管病而言,介入治疗是标准药物治疗外的有益补充。




 

愿你在枯燥的医者生涯也能熠熠生光


 


血管内介入治疗技术作为治疗及预防脑血管病的重要方法,已在临床中得以广泛应用。近年来,随着神经系统血管内介入治疗适用范围不断扩展,病例的治疗难度不断加大,介入相关的并发症也相应增加。急性缺血性卒中的评估与急诊介入治疗在《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》中已有论述,而国内对缺血性脑血管病非急诊介入治疗的术前评估尚缺乏统一的认识。为此,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论,并达成共识,以期为介入治疗的术前评估提供参考依据。

 


 

 
临床特征评估

对于缺血性脑血管病而言,介入治疗是标准药物治疗外的有益补充。介入医生在术前应对患者的临床特征有充分的认识,根据相关指南,严格把握适应证及禁忌证,制定出有利于患者的综合治疗方案。临床特征评估包括:卒中危险因素评估、神经功能状态评估、其他重要器官评估、卒中病因分析。




推荐意见


 

 

 
1. 术前梳理神经系统血管内介入治疗的适应证及禁忌证,并予以把控。  
2. 术前应对缺血性脑血管病的危险因素进行评估并积极干预。  
3. 术前对患者的心理状态进行评估及干预。  
4. 术前评估患者认知、运动、感觉等神经功能状况,便于术中及术后比较,及时发现并发症。  
5. 评估患者心、肺、肾等重要脏器功能及造影剂相关不良反应的发生风险,以确定患者能否耐受手术。  
6. 分析缺血性卒中病因,评估血管内介入治疗的获益。  


 

 
影像学及血流动力学评估


影像学及血流动力学评估内容包括脑组织结构及脑血管路径评估、病变血管管壁结构及血流动力学评估。 



推荐意见


 

 
1. 对于拟行血管内介入治疗的非急性缺血性脑血管病患者,推荐常规予以脑组织结构及脑血管路径的影像学评估,以权衡血管内治疗的风险及获益,制定手术方案。  
2. 对病变血管局部的管壁结构及血流动力学状态进行评估,可进一步明确血管内治疗的获益。  
3. 评估颈动脉/椎动脉颅外段狭窄处的管壁结构时,可选择性应用超声/CT血管成像(CTA)/高分辨磁共振成像(HRMRI)/数字减影血管造影(DSA),有条件的中心可应用血管内光学相干断层成像(OCT)。  
4. 评估颅内大动脉狭窄处的管壁结构时,可选择性应用CTA/HRMRI/DSA。  
5. 评估脑血管血流动力学状态时,可选择性应用超声/经颅多普勒超声(TCD)/CT灌注成像(CTP)/灌注加权成像(PWI)/DSA,有条件的中心可应用正电子发射断层成像术(PET)/单光子发射计算机断层成像术(SPECT)/压力导丝。  


 

 
实验室检验评估  

  


实验室检查是临床诊断和治疗的基石,对疾病的病因、分型、严重程度及预后评估等都有一定的提示作用。实验室检验评估内容包括血尿粪常规、血液生化检查、凝血功能检查、血小板功能检查。 



推荐意见


 

 
1. 术前关注患者血、尿、粪常规,血小板计数应≥50×109/L,并评估患者有无贫血、感染及粪隐血。  
2. 患者术前血糖不应<2.7 mmol/L,且不应>22.2 mmol/L。  
3. 血清肌酐是反映肾功能的直接指标,拟行介入治疗患者在无血液透析的情况下,血清肌酐不应>250 μmol/L。  
4. 有条件的中心可参考血小板功能检测结果,及时调整治疗方案,实现个体化治疗。  


 

 
药物应用评估  



包括对于抗血小板药物、降脂药物、抗凝药物、降糖药物及降压药物的应用评估。



推荐意见


 

 
1. 患者于术前给予双重抗血小板药物治疗至少3 d,包括阿司匹林(100 mg/d)联用氯吡格雷(75 mg/d)。特殊情况下单用阿司匹林的患者,术前加用氯吡格雷负荷量(300~600 mg),可作为术前连续服用双重抗血小板药治疗3 d的替代疗法。  
2. 对于阿司匹林不耐受患者,可以替格瑞洛或西洛他唑等抗血小板药物予以替代。对于氯吡格雷抵抗患者,可调整药物剂量,或以其他类型抗血小板药物予以替代。  
3. 对于颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞的缺血性脑血管病患者,推荐尽早启动强化他汀治疗。  
4. 对于拟行介入治疗且合并心房纤颤的患者,术前及术后予以双重抗血小板治疗时,权衡出血风险,酌情停用抗凝药物。  
5. 行血管内介入治疗前可以不停用二甲双胍,术后停用二甲双胍。但应密切监测肾功能,复查肾功能恢复至基础水平后,重新开始二甲双胍治疗。   

 


术前讨论及风险评估


包括术前讨论制度、责任病变血管确认及手术技术评估及并发症处理预案制定。




推荐意见


 

 
1. 落实术前讨论制度,术前综合分析患者的病史、相关检验检查结果及目前治疗方案,认真评估介入治疗的获益及手术风险。  
2. 根据评估结果制定针对性的治疗和抢救预案。根据患者的病情特点和影像学检查结果,制定个体化治疗方案。  
3. 综合判断患者预后,若介入治疗风险高,整体获益有限时,应评估其他方法的可行性。  


参考文献:

中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国缺血性脑血管病非急诊介入治疗术前评估专家共识[J].中华内科杂志,2020,59(4):277-285.



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关键词:
介入治疗,脑血管病,血小板,肾功能,药物,风险

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