回顾2020｜县域医卫十大政策：喜忧参半，高位发展

作者：富谷

来源：健康县域传媒

疫情肆虐的2020年，医卫领域的发展虽步履如艰但却逆势而上。对广袤的县域基层而言，2020年无疑是喜忧参半的一年，疫情之下，基层公卫体系重构、医疗收入下滑以及疫情反弹危机，成为挥之不去的梦魇。但在国家行之有效的政策引导下，疫情防控形势在第三季度开始明显好转，在“两手抓，两手都要硬”的工作方针下，一边积极恢复“生产力”，一边新建发热门诊等。

原本薄弱的县域基层医卫涌现了跨越周期的勇气与信心，也逐步积累和完善了自身相关能力建设。本期《回顾2020》，健康县域传媒将梳理年度县域医卫领域的十大重要政策，并就政策落地与实际发展展开详述，借此反映“强基层”战略在2020年困难之际仍顽强发展现状。

2018年8月，国家卫健委发布的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》中明确把解决人民群众最关心、最直接、反映最突出的健康问题作为出发点和落脚点，以人民群众健康需求为导向，优化医疗服务流程，完善医疗服务模式，进一步改善医疗服务，提高医疗质量，为人民群众提供连续性医疗服务。

自此拉开了我国医疗服务由单一粗放治疗向全生命全周期的高质量发展转型升级的序幕。依据该政策的各项具体要求，各级医疗卫生机构积极探索其行之有效的高质量发展途径，建立优质高效的医疗卫生服务体系，建立健全符合自身功能定位的现代医院管理制度也正在逐步深入到医院管理考核的各项指标中。

进入2020年后，国家卫健委党组书记、主任马晓伟在全国医疗管理工作会上指出，党的十八大以来，基本医疗卫生制度不断完善，医疗卫生事业持续向前发展，人民群众就医获得感进一步增强。站在新的历史起点，公立医院发展应当向高质量迈进，聚焦“规范、提高、整合”，为人民群众提供全方位、全周期、高质量的卫生健康服务。

马晓伟表示，公立医院要高质量发展，必须要有与之相匹配的人才队伍作为支撑，以临床需求为导向，培养能看病、会看病、治得好病的临床医生。要创新发展高质量的公立医院体系，巩固并创新发展医疗服务的“三级网”，即加强国家医学中心和国家、省级区域性医疗中心“双中心”建设，提升县医院医疗服务能力，以医联体为载体，建立整合型医疗服务体系。

从目前的进展情况看，人才队伍和学科建设的重要性依旧不减，双中心的规范化建设已在逐步落实，以争创三级医院为目标的县医院医疗服务能力也在加速提升，各省也相继公布了一批新晋三级医院名单，以医联体建设为载体的整合型医疗服务体系也在加速构建。

 

2.基层公共卫生体系

在新冠肺炎疫情防控中，暴露出了诸如基层公共卫生治理领域的短板和不足，仍需要有针对性地加以完善。

目前，全国各地基层医疗卫生机构开展基本公卫服务使用的规范是《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》，2017年3月由国家卫健委印发修订）。

该《规范》包括 12 项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6 岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

全国政协委员、中国科学院院士、中国疾病预防控制中心主任高福曾公开表示，基层疾病预防控制体系是实施基本公共卫生服务和疾病预防控制服务的主体，县级疾控中心要主动融入医改，与基层医疗卫生机构做好医防衔接，以慢性病管理为突破口，有效开展家庭医生签约服务；充分发挥疾控中心数据收集和分析利用的优势，提升基层疾病预防控制服务质量。

2020年12月15日，国家卫健委发布的《关于深入推进“互联网+医疗健康 ”“五个一”服务行动的通知》（以下简称《通知》）中指出，鼓励以省为主开发统一的基层医疗卫生机构数据采集信息系统，基层报表尽量通过信息系统自动生成，减少手工填报和纸质报表，并逐步实现基层数据采集“只录一次”。

整体来看，在全国进一步深化“互联网+医疗健康”的新任务下，今后基层公卫的数据采集、填写将逐步实现电子化统一管理，且公卫随访数据将实现共享，并与居民健康档案互通，公卫工作的实际价值将得到进一步体现。

随着信息化的进一步推进，公卫纸质档案将逐步取消，电子健康档案将代替其成为考核的重要凭证。这也意味着，在系统筛查下，今后公卫数据的录入精准率和真实性要求将会更为严格，一旦出现失误，将直接影响公卫补助收入。

 

3.医防融合

在国家卫健委过去一年发布的文件中，医防融合成了高频词，预防理念被强化。作为我国深化医改的重要线索，新冠疫情促使加快了医防融合的体系化建设，这是我国实施健康中国战略，从“治病为中心”转为“以人民健康为中心”的基础保障。

加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展，是《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出的重要措施，也是以健康为中心的具体体现。随着国家对预防的重视，把健康“战略关口前移”，是医疗行业发展的大趋势，未来医院的“医防融合”能力将成为一项重要发展能力，也将是一项重要的竞争力。

2020年7月，中国医学科学院发布的《医改蓝皮书：中国医改发展报告（2020）》显示，截至2018年底，全国共开展签约服务的家庭医生团队38.2万个，重点人群家庭医生签约覆盖3.2亿人，覆盖率达71.3%。

 

4.互联网+医疗健康

2018年，国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，积极推进将“互联网+医疗健康”融入到慢病管理中。

相比传统的慢病管理的方式，采取“互联网+”的方式，可以有效降低就诊门槛，提高依从性和管理效率，促进分级诊疗的落实。

从目前的情况来讲，全国已经有900多家互联网医院，远程医疗协作网覆盖所有的地级市的2.4万余家机构，有550多家二级以上医院提供线上服务，群众的获得感显著提高。

此次疫情防控期间，“互联网+医疗健康”发挥了重要作用，为群众提供防疫科普、在线咨询、心理疏导、远程会诊、慢病复诊、药物配送，开展了一系列的服务。通过这个服务，有效地防止了人员聚集，降低了线下聚集感染的风险，保障了群众的医疗需求。可以说，在疫情防控过程中，是两个战场同时在落实中央防控的措施，一是疾病预防治疗战场，二是通过网上来发挥“互联网+健康”的作用，取得了良好的效果。

进入2021年，推动互联网创新成果在慢性病防治工作中的应用，充分利用信息技术，丰富慢病防治的手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随诊、疾病管理、健康管理等网络服务，探索慢性病健康管理服务的新模式，推进实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

 

5.健康扶贫

《关于打赢脱贫攻坚战的决定》中明确提出，要开展医疗保险和医疗救助脱贫，实施健康扶贫工程，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。

2016年6月，15个中央部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》指出，到2020年现行标准下农村贫困人口实现脱贫、贫困县全部摘帽、解决区域性整体贫困、坚决打赢脱贫攻坚战的战略部署。在供需两侧同步发力，救治预防双管齐下，形成了强大攻坚合力，健康扶贫工作取得显著成效。

一是保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。以县级医院能力建设、“县乡一体、乡村一体”机制建设和乡村医疗卫生机构标准化建设为主攻方向，补短板、强弱项，全面改善贫困地区医疗卫生机构设施条件，中央财政转移支付地方卫生健康项目资金持续向贫困地区倾斜，累计投入1.4万亿元支持扶贫任务重的25个省（区、市）。中央预算内投资对贫困地区建设项目“应纳全纳”，累计安排1000亿元，支持6万多个医疗卫生机构项目建设。

二是因户因人因病精准施策，有效防止因病致贫返贫。实施“三个一批”行动计划，按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”，对罹患疾病的贫困人口实行分类救治，动员全国80多万基层医务人员，逐户、逐人、逐病核实，全面摸清贫困人口患病情况，为每一位贫困患者建立了工作台账。配合医保部门落实参保财政补助政策，将农村贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度，实行倾斜性支付政策和县域内住院先诊疗后付费、一站式结算，有效减轻贫困人口医疗费用负担。

数据显示，开展脱贫攻坚以来，全国累计纳入建档立卡管理的贫困户2566万户、8407万人，其中，因病致贫返贫贫困户981万户（占38.23%）、2856万人（占33.97%）；截至2019年年底，尚未脱贫的98万户、266万人中，因病致贫返贫的有38万户（占38.40%）、97万人（占36.35%）。

 

6.医共体建设

医共体是县域医联体建设的主要实践形式，具有较强的实践可行性，是构建优质高效医疗卫生服务体系的突破口。

2019年5月，国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（下称“《方案》”），意味着医共体的建设进入实质性的推进阶段。

2020年9月，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发了《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》，聚焦县域医共体建设重点领域和关键环节，定期监测各地县域医共体建设的进展和成效。

主要目的就是从机制上，机构上推动医疗资源向下流动，通过把县医院和乡镇卫生院绑在一起的办法，从根本上推动医疗资源和医疗技术下到基层为群众服务。通过多年建设，中国的县域医院一般都有比较强的医疗服务能力，建立县域医共体就可以把这种种能力更好的向基层辐射，推动基层医疗服务能力的提升。

2020年12月，浙江省人大第十三届委员会第二十五次会议通过了《关于促进县域医疗服务共同体健康发展的决定》，在国内首次通过立法的形式，将医共体建设纳入法制化建设的轨道，这就可以从根本上改变很多地方“重医轻卫”的现象。

 

7.常态防控与改善医疗服务行动

自2020年1月发生新冠疫情至今已过1年，回看这一年全国上下掀起的抗疫行动无疑是最值得铭记的时间。据不完全统计数据显示，全国各地和军队共有340多支医疗队，4万余名医护人员参与其中。

2020年2月，国务院联防联控机制印发的《关于科学防治精准施策分区分级做好新冠肺炎疫情防控工作的指导意见》。6月，国家卫健委发布的《关于完善发热门诊和医疗机构感染控制工作的通知》（以下简称《通知》）中指出，为进一步巩固防控成果，全面落实“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”的目标要求，对进一步做好发热门诊、医疗机构感染防控等相关医疗工作提出了具体要求。

根据国家医保局公布数据显示，截止到7月19日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算13.55万人次，涉及医疗费用18.47亿元，医保支付12.32亿元，支付比例达到67%，国务院新闻办公室的数据显示，截止到5月31日，全国各级财政共安排疫情防控资金达1624亿元。

2020年是“十三五”规划收官和“十四五”规划开局之年，也是第二轮改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的“交卷”之年。

在国家卫健委出台的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案）》的指导下，经过10年建设与发展，改善医疗服务行动计划取得了阶段性成效：一是运用信息技术优化服务流程，人民群众看病更加便捷。截止2020年底，全国三级医院预约诊疗率为52.38%， 7734家二级以上医院建立起了预约诊疗制度，分时段预约率达82.06%；开展在线支付的医院由2015年的660家三级医院增长至2337家，5149家二级医院提供在线支付、智慧导医分诊等服务。全国建成互联网医院近千家，远程医疗县(区、市)覆盖率已达88.46%。

二是不断创新服务模式，满足多样化就医需求。目前，多学科诊疗服务模式从2015年的部分三级医院推广至2000余家二级以上医院；2409家二级以上医院开设日间病房或日间治疗中心，较2015年增长了2309家，日间手术台数达到300余万；开展临床路径管理的医院达到8169家，较2015年增长2007家。

三是建立满意度监测制度，患者满意度稳定在较高水平。目前，医院满意度调查平台共接入8930家二级以上医院，收集问卷7472万份，实现了全年开放、实时监测、动态管理、年度分析，形成2017年，2018年和2019年医院满意度报告并反馈各地。总体来看，二级及以上医院门诊和住院患者满意度连续4年稳定在85分和90分左右的较高水平。

2018年9月，国家卫生健康委员会、国家中医药局发布《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》，决定以满足广大群众基本医疗卫生服务需求为目标，以建立优质高效的医疗卫生服务体系为重点，在全国范围内开展“优质服务基层行”活动，这是建立分级诊疗制度和建设健康中国的坚实基础。

同时也制定出台了乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力标准，明确了基层机构的功能任务、科室设置、设备配备、医疗服务、护理服务等。

进入2020年，约有3.8万所乡镇卫生院和社区卫生服务中心已在线自评。其中，达到基本标准的有6800多所，达到推荐标准的约有1000所。从区域情况看，东部地区达标率较高，如北京、上海、浙江、河北、天津等地，达到基本标准的基层医疗卫生机构占比超过30%。

新冠肺炎疫情发生以来，预约诊疗、互联网医院、远程医疗等改善医疗服务重要举措在应对疫情、满足人民群众就医需求等方面发挥了积极作用。

为进一步发挥互联网医疗服务在巩固疫情防控成果和改善医疗服务中的积极作用，持续推动预约诊疗、智慧医院、互联网诊疗和互联网医院快速健康发展，自2020年5月以来，国家卫健委连续出台《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》《关于做好公立医疗机构“互联网+医疗服务”项目技术规范及财务管理工作的通知》等政策，自此中国的智慧医疗建设驶入快车道。

当前，中国智慧医疗的发展涉及患者服务、临床诊疗、医院运营管理、区域医疗协同和家庭健康等多个领域。为了实现医院精细化管理，提高医院运营能效，面向医院管理层的“智慧管理”成为医院近一两年信息化建设主抓的重点。

区域医疗信息化建设目的是实现医联体医共体业务协同、区域医疗水平同质化发展。为实现这一目标，当前区域医疗信息化发展主要围绕远程会诊平台、区域信息平台、区域检验检测中心等的建设。家庭健康更多是为推进预防-治疗-康复全生命周期管理的实现，包括互联网问诊、健康管理、医用级智能可穿戴设备等。

 

10.公立医院绩效考核

2020年7月，国家卫健委办公厅下发《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（以下简称《通报》），首次将全国三级公立医院绩效考核成绩单公布。

有2398家三级公立医院（其中，综合医院1289家，专科医院576家，中医医院533家）参加2018年度绩效考核工作。从绩效考核数据看，三级公立医院医疗服务质量与管理水平持续提升，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，正沿着“三个转变、三个提高”的方向持续发展。

首先是功能定位得以落实：

1. 医疗服务效率持续提升。2018年，全国三级公立医院总诊疗人次数13.6亿，较2016年增长9.93%，出院人次数8047万，较2016年增长13.8%，平均住院日9.1天，较2016年下降0.4天，床位使用率99%，与2016年相比，日间手术人数增加近74万，日间手术占择期手术比例提升2.93%。

2.分级诊疗制度建设效果逐步显现。2016-2018年，三级公立医院门急诊和住院患者下转人次数逐年上升，其中2018年向医联体内二级医院或基层医疗机构下转患者人次数累计达到1301.73万人，较2016年增长45.45%，门诊人次数与出院人数比不断下降，适宜患者向下转诊成为趋势。

3.疑难危重患者救治能力不断增强。2018年全国三级公立医院出院患者手术占比27.4%，微创手术占比15.9%，四级手术比例16.4%，均较2016年有所提升，三级公立医院综合诊疗技术能力不断增强。

其次是医院管理水平持续提高：

1. 内部管理能力持续改进。2018年全国三级公立医院门诊预约诊疗率达42.02%，较2016年上升12.36%。3年来，参评电子病历水平分级的三级公立医院从994家上升到1764家，参评率达94.58%，全国平均级别从2.22上升至2.72。

2. 医药费用增幅趋于平稳。与2016年相比，2018年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用有所增长（增幅分别为9.36%、6.03%），增速放缓且低于同年GDP增幅，住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降（分别下降15.25%、3.38%），体现了三级公立医院医药费用增幅呈现整体平稳趋势，不合理增长得到有效控制。

3.收支结构不断优化。三级公立医院收支结构呈现“三升三降”的变化趋势。一方面，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、收支结余稳步提升，收入结构不断优化。2018年全国三级公立医院医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%，较2016年和2017年分别提高0.24%和0.29%。

首次绩效考核也暴露出以下三点问题：

1.全国三级公立医院发展不平衡、不充分的问题较为明显。2.住院患者跨省异地就医问题仍然存在。3.医院内部科学管理水平需要提升。4.医务人员积极性还需进一步调动。