名师讲堂丨老年危重症患者的麻醉管理

2021
01/07

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米勒之声
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老年患者合并症多,手术麻醉风险高,术后并发症发生率高,外科手术涉及中枢神经系统、呼吸系统、循环系统及内分泌系统。麻醉医生需加强对各项生命体征的监测,以保证患者平稳度过围术期。




老年患者合并症多,手术麻醉风险高,术后并发症发生率高,外科手术涉及中枢神经系统、呼吸系统、循环系统及内分泌系统。麻醉医生需加强对各项生命体征的监测,以保证患者平稳度过围术期。



老年患者麻醉方式选择



对于老年患者脑功能的保护,推荐优先使用神经阻滞技术或椎管内麻醉。有证据表明全凭静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势,某些特殊手术使用适当的吸入麻醉药物具有脏器保护作用。

老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主,但应从小剂量逐渐滴定给予,直至达到合适的麻醉镇静深度,麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感,体位摆放或者操作过程中应该谨慎给予。



麻醉药物代谢特点



1. 吸入麻醉药:40岁之后,MAC值每十年降低6%。

2. 静脉镇静药物:丙泊酚及咪达唑仑的叠加效应(咪达唑仑在使用过程中应减少75%用量)。

3. 阿片类镇痛药:舒芬太尼及芬太尼药效可达原来的2倍。

4. 肌松剂:顺式阿曲库铵不受年龄影响。

5. 椎管内麻醉:腰麻起效时间短、扩散性强;硬膜外麻醉起效时间缩短、阻滞范围广。


循环管理难点



老年患者围术期血流动力学特点有以下3点

1. 老年患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降,血压难以控制。

2. 患者若合并脑梗死病史,难以控制的低血压极易诱发广泛性脑卒中的再次发生

3. 老年患者其心脏代偿功能不佳,低血压易导致各脏器低灌注性损害,甚至器官功能衰竭的发生。

老年人脏器器官功能减退、代偿功能降低、麻醉后循环难以维持、静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注不足,导致其术后脑卒中和认知功能障碍发生风险的增加,心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加,从而增加术后病死率。

大量研究结果表明,术中血压下降超过基础值的30%与术后脑卒中的发生直接相关。多项专家共识和指南都指出,围术期血压应维持在术前平静状态的±20%之间;对于术前合并中、重度脑血管狭窄的患者,术中血压应维持在静息状态20%以内。

在术中排除低血容量等明确病因后,老年患者术中的血压下降多与静脉血容量和血管张力的快速丧失有关,麻醉过程中需持续应用血管活性药物。围术期给予α1受体激动剂维持适当的血管张力,可以达到维持血压和脏器灌注的目的。


老年患者麻醉期间循环管理策略



麻醉循环管理三要素:血压、心率、组织灌注。

老年患者因为器官脆弱,需要维持适当血压基线水平20%,同时维持全身氧供需平衡,干预治疗遵循降低氧耗,增加氧供的原则,注意患者的液体输注,防止容量输注超负荷。


液体类型的选择



1. 一般情况下,乳酸林格氏溶液或醋酸林格氏溶液为老年患者围术期的首选液体类型。

2. 大型手术,围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液,可以安全使用。

3. 术前评估为高危肾功能的老年患者,应该慎用人工胶体溶液。

4. 血红蛋白决定血液携氧能力,因此脑低灌注期间贫血会导致脑细胞功能障碍。在非心脏非神经外科手术中,术中大出血与继发的脑卒中密切相关。


术中血管活性药物的选择与应用



术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者,术中常用的血管活性药物为缩血管药物,如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素,或短效β1受体阻滞剂,如艾司洛尔。

对于术前伴存收缩功能异常的老年患者,除使用上述血管活性药物外,可给予正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等。


总结



合并心血管疾病的老年患者,麻醉管理的核心是保障循环稳定,既要预防和纠正低血压,又要防止并控制心率过快,有效降低心肌耗氧量,且必须适当地控制容量输注。

个体化目标导向液体治疗策略的基础上辅以血管活性药物持续泵注,可有效稳固循环,维持有效灌注压,才能保证患者术中及术后安全,减少术中及围术期心血管不良事件。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
老年危重症,围术期,脑卒中,麻醉,药物

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